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便血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，于2025年6月10日因“反复便血1月余”入院。联系电话：138xxxx5678。

（二）发病情况

患者1月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，与大便混合，每次排便均有，量约50-100ml，每日排便2-3次，伴有轻微腹痛，呈阵发性，无恶心、呕吐、发热等症状。发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍下降，睡眠一般，体重较前减轻约3kg。

（三）既往病史

患者既往有痔疮病史5年，曾于2023年因痔疮出血在当地医院接受保守治疗后好转。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（四）检查数据

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板计数250×10?/L。

粪便常规+潜血试验：外观为血便，潜血试验强阳性，镜检可见红细胞满视野。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，均在正常范围内。

肠镜检查（2025年6月8日，外院）：进镜至回盲部，见直肠距肛缘5-8cm处有一约2.0cm×1.5cm的隆起型病变，表面黏膜充血、糜烂，质脆，触之易出血，取3块组织送病理检查。其余肠段黏膜光滑，未见明显异常。

病理检查（2025年6月10日）：（直肠）管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。

腹部CT：未见明显腹腔积液及肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾未见异常。

（五）入院评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。

腹部检查：腹平软，左下腹有轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，4次/分。

肛门指检：可触及质软肿物，退指后指套染血。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足的风险：与便血导致体液丢失有关

患者近1月便血，每次量约50-100ml，血红蛋白为90g/L，低于正常范围（男性120-160g/L），提示存在体液不足的风险。

（二）疼痛：与肠道病变及排便刺激有关

患者伴有轻微腹痛，呈阵发性，排便时因粪便刺激病变部位可能加重疼痛。

（三）营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、便血导致营养丢失有关

患者发病以来食欲稍下降，体重较前减轻约3kg，存在营养摄入不足和营养丢失的情况。

（四）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关

患者因反复便血且被诊断为直肠管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，对自身病情及治疗效果存在担忧，表现出焦虑情绪。

（五）知识缺乏：缺乏关于便血相关疾病的治疗、护理及预防知识

患者对直肠管状腺瘤的病因、治疗方法、术后护理及预防复发等知识了解甚少。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足的风险

护理计划：密切观察患者便血情况及生命体征变化，及时补充体液，维持水、电解质平衡。

护理目标：患者在住院期间血红蛋白水平逐渐上升，一周内上升至100g/L以上；血压、脉搏等生命体征保持稳定，无明显脱水表现。

（二）针对疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，采取相应的止痛措施，减轻患者不适。

护理目标：患者腹痛程度减轻，疼痛评分（采用数字评分法）维持在3分以下；排便时疼痛得到有效缓解。

（三）针对营养失调

护理计划：制定合理的饮食方案，指导患者进食营养丰富、易消化的食物，必要时给予营养支持。

护理目标：患者食欲逐渐恢复，住院期间体重不再下降，出院时体重较入院时有所增加。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导和支持，介绍疾病相关知识及治疗成功案例。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有一定的信心。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方法、护理要点及预防措施。

护理目标：患者及家属能说出直肠管状腺瘤的相关知识、术后注意事项及预防复发的方法。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察与监测

密切观察患者便血的颜色、量、性质及频率，每次排便后及时记录。如发现便血增多、颜色变深或出现呕血等情况，立即报告医生。

每4小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，如血压下降、脉搏加快，提示可能有大出血，及时通知医生处理。

定期复查血常规，观察血红蛋白、红细胞计数等指标的变化，评估贫血改善情况。6月12日复查血常规：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.3×1012/L。6月15日复查：血红蛋白95g/L，红细胞计数3.5×1012/L。

（二）补充体液与纠正贫血

根据患者病情及医嘱，给予