胆石症个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，45岁，公司职员，因“右上腹疼痛3天，加重1天”于2025年7月10日入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者长期喜食油腻食物，每周运动次数较少，约1-2次，每次30分钟左右。

（二）病情发展

患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性胀痛，可忍受，无恶心、呕吐，无发热、寒战，未予重视。1天前疼痛加重，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体。遂来我院急诊就诊，门诊以“胆石症”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。肝功能：总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶50U/L，碱性磷酸酶120U/L，γ-谷氨酰转肽酶80U/L。淀粉酶：血淀粉酶50U/L，尿淀粉酶100U/L。

影像学检查：腹部B超示：胆囊大小约9cm×5cm，壁厚0.3cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变而移动，胆总管上段内径0.6cm，下段显示不清。腹部CT示：胆囊内多发结石，胆囊壁略增厚，未见明显渗出。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与结石刺激胆道平滑肌痉挛有关

患者主诉右上腹持续性绞痛，VAS评分7分，疼痛向右肩背部放射，符合该护理诊断。

（二）体温过高：与胆道感染有关

患者体温38.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在感染，故存在此护理问题。

（三）营养失调：低于机体需要量，与恶心、呕吐、食欲下降有关

患者发病以来出现恶心、呕吐，进食量明显减少，可能导致营养摄入不足，因此存在营养失调的风险。

（四）焦虑：与疾病疼痛、担心治疗效果及预后有关

患者因剧烈疼痛及对疾病的不了解，表现出焦虑情绪，频繁询问病情及治疗方案，符合焦虑的护理诊断。

（五）知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识及术后康复知识

患者对胆石症的病因、诱发因素、治疗方法及术后注意事项等不了解。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如舒适体位、深呼吸、听音乐等；密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状。

目标：患者疼痛在24小时内缓解，VAS评分降至3分以下。

（二）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温；鼓励患者多饮水，促进散热；保持室内空气流通，温湿度适宜。

目标：患者体温在48小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃）。

（三）针对营养失调

护理计划：评估患者的营养状况及进食情况；遵医嘱给予静脉补液，补充能量及电解质；待患者恶心、呕吐症状缓解后，指导其进食清淡、易消化的流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食；监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标。

目标：患者在住院期间营养状况得到改善，体重无明显下降，血清白蛋白维持在正常范围（35-50g/L）。

（四）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。

目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对知识缺乏

护理计划：根据患者的文化程度及接受能力，采用通俗易懂的语言向其讲解胆石症的病因、诱发因素、治疗方法及术后康复知识；发放健康宣教资料，供患者及家属阅读；定期评估患者对知识的掌握情况，及时解答其疑问。

目标：患者在出院前能掌握胆石症的相关知识及术后康复知识，能复述重点内容。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物止痛：入院后遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后评估患者疼痛情况，VAS评分降至4分。4小时后患者疼痛再次加重，VAS评分6分，遵医嘱再次给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，同时加