多尿个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，退休教师。因“多尿、多饮2月余，加重伴乏力1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现每日尿量增多，约4000-5000ml，伴口渴明显，每日饮水量约5000-6000ml，夜间需起床饮水、排尿3-4次，影响睡眠。1周前上述症状加重，尿量增至6000ml左右，饮水量亦随之增加，同时出现全身乏力，活动后明显，无发热、咳嗽、尿痛、尿急等症状。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。家族中无类似多尿病史者。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重60kg，体重指数20.4kg/m2。神志清楚，精神稍差，皮肤黏膜无干燥、弹性可，眼窝无凹陷。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

尿常规：尿色清亮，尿比重1.005，尿糖阴性，尿蛋白阴性，尿酮体阴性，白细胞阴性，红细胞阴性。

血生化：空腹血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，钠135mmol/L，钾3.8mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L。

空腹血浆渗透压：285mOsm/kg?H?O，尿渗透压：150mOsm/kg?H?O。

禁水-加压素试验：禁水8小时后，患者体重下降3%，血压无明显变化，尿比重升至1.010，尿渗透压升至250mOsm/kg?H?O；注射加压素后1小时，尿比重升至1.020，尿渗透压升至700mOsm/kg?H?O。

头颅MRI：垂体未见明显占位性病变，垂体柄无增粗、偏移。

甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素15pmol/L，均在正常范围。

24小时尿量：6500ml。

（四）病情评估

患者主要表现为多尿、多饮，24小时尿量达6500ml，尿比重降低，尿渗透压降低，禁水-加压素试验提示注射加压素后尿渗透压显著升高，结合头颅MRI未见垂体病变，考虑诊断为中枢性尿崩症。患者目前存在因多尿导致的乏力症状，夜间排尿次数多影响睡眠，需密切监测出入量，防止水电解质紊乱。同时，患者有高血压病史，需注意药物对病情的影响及血压变化。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足的风险

与多尿导致体液丢失过多有关。患者24小时尿量达6500ml，远超出正常尿量范围，尽管饮水量较多，但仍可能存在体液失衡的风险，如不及时干预，可能出现脱水、血容量不足等情况。

（二）睡眠形态紊乱

与夜间多尿、频繁起床排尿有关。患者夜间需起床饮水、排尿3-4次，严重影响睡眠质量，长期睡眠不足可能导致免疫力下降、精神状态不佳等问题。

（三）活动无耐力

与多尿导致的乏力有关。患者因多尿出现全身乏力，活动后明显，影响日常生活活动，如散步、购物等。

（四）知识缺乏

与对中枢性尿崩症的病因、治疗、护理及预防复发等知识不了解有关。患者及家属对疾病认知不足，可能导致治疗依从性差，影响治疗效果。

（五）潜在并发症：水电解质紊乱

与多尿导致水、钠、钾等电解质丢失有关。患者尿量过多，可能引起低钠血症、低钾血症等，表现为恶心、呕吐、肌肉无力、心律失常等。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1周内）

患者24小时出入量基本平衡，无脱水症状（如皮肤弹性好、眼窝无凹陷、血压正常）。

患者夜间排尿次数减少至1-2次，睡眠质量有所改善。

患者乏力症状减轻，能够完成日常简单活动（如自行洗漱、进食）。

患者及家属能够说出中枢性尿崩症的常见症状、治疗药物及用药注意事项。

（二）长期目标（出院时及出院后1个月）

患者24小时尿量控制在3000ml以内，尿比重维持在1.010-1.025之间。

患者夜间排尿次数控制在0-1次，睡眠恢复正常。

患者活动耐力恢复，能够进行正常的日常活动及轻度运动（如散步30分钟）。

患者及家属能够熟练掌握疾病的自我护理方法，包括出入量监测、药物管理、并发症预防等，无并发症发生。

四、护理过程与干预措施

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