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多发伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。于2025年7月10日14时30分因车祸受伤，由120急救车送入我院急诊科。

（二）受伤经过

患者当时驾驶电动三轮车与一辆小型货车在交叉路口发生碰撞，患者被甩出车外，头部、胸部及四肢等处受伤。现场急救人员给予伤口简单包扎、建立静脉通路等处理后送往我院。

（三）入院病情评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

意识状态：患者神志尚清，精神萎靡，对答基本切题，但有轻度烦躁。

受伤部位情况：

头部：额部可见一长约5cm的裂伤，伤口有活动性出血，周围皮肤有挫伤。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。

胸部：胸部有压痛，左侧尤为明显，可闻及双肺呼吸音粗，左侧呼吸音较右侧减弱。

腹部：腹部平坦，有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。

四肢：左股骨中段畸形，有反常活动，局部肿胀、压痛明显；左胫腓骨下段开放性骨折，伤口有大量血性液体渗出，可见骨端外露；右上肢尺骨骨折，局部肿胀、压痛。

（四）辅助检查数据

血常规：白细胞12.5×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板150×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间13.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐80μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。

影像学检查：

头颅CT：未见明显颅内出血及颅骨骨折。

胸部X线：左侧第4-6肋骨骨折，左侧血气胸。

腹部B超：肝脾未见明显破裂，腹腔内未见明显积液。

左股骨、左胫腓骨及右上肢尺骨X线：左股骨中段骨折，左胫腓骨下段开放性骨折，右上肢尺骨骨折。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足：与创伤后出血有关

患者血压85/55mmHg，血红蛋白90g/L，提示存在低血容量状态，由于多处创伤导致大量出血，引起体液丢失。

（二）急性疼痛：与多处骨折、软组织损伤有关

患者头部、胸部、四肢均有损伤，左股骨中段畸形、左胫腓骨下段开放性骨折等，会产生剧烈疼痛，患者表现出轻度烦躁。

（三）气体交换受损：与左侧血气胸有关

患者左侧第4-6肋骨骨折，左侧血气胸，导致左侧呼吸音减弱，血氧饱和度90%（未吸氧状态），存在气体交换障碍。

（四）有感染的风险：与开放性伤口有关

左胫腓骨下段为开放性骨折，伤口暴露，易受到细菌污染，增加感染的可能性。

（五）躯体移动障碍：与多处骨折有关

患者左股骨、左胫腓骨及右上肢尺骨骨折，肢体活动受限，无法正常移动。

（六）焦虑：与创伤、疼痛及对预后的担忧有关

突如其来的创伤和剧烈疼痛，使患者对自身病情及预后感到担忧，表现出精神萎靡和烦躁。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足

护理计划：迅速建立有效的静脉通路，补充血容量，密切监测生命体征及尿量，观察出血情况。

目标：在入院后6小时内，使患者血压维持在90/60mmHg以上，尿量达到30ml/h以上，血红蛋白水平不再继续下降。

（二）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适的体位，分散患者注意力。

目标：在入院后2小时内，将患者的疼痛评分（采用数字评分法）控制在4分以下。

（三）针对气体交换受损

护理计划：遵医嘱给予吸氧，密切观察呼吸情况，协助医生进行胸腔闭式引流等治疗，监测血氧饱和度。

目标：在入院后12小时内，使患者血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，呼吸频率控制在12-20次/分。

（四）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作，对开放性伤口进行彻底清创、换药，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。

目标：住院期间，患者伤口无感染迹象，体温维持在正常范围，白细胞计数在正常水平。

（五）针对躯体移动障碍

护理计划：协助患者保持舒适体位，定期翻身，预防压疮，在病情允许的情况下，指导患者进行适当的肢体功能锻炼。

目标：住院期间，患者未发生压疮，肢体功能得到一定的维护，为后续康复奠定基础。

（六）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其担忧，给予心理支持和安慰，向患者介绍病情及治疗方案，增强其治疗信心。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）体液不足的护理

立即建立两条静脉通路，选用18G静脉留置针，一条用于快速补液，另一条用于输血及给药。遵医嘱快速输入平衡液1500ml，同时交叉配血，输入红