现代化三级甲等医院手术室一般制度.docxVIP

—PAGEPage2—

—PAGEPage1—

现代化三级甲等医院手术室一般制度

手术室作为医院核心诊疗场所，其运行秩序与管理规范直接关系到手术质量、患者安全及医疗服务效率。为契合三级甲等医院精细化管理标准，落实《医院手术部（室）管理规范》《医疗机构感染防控核心要求》等法规，围绕“安全第一、规范有序、防控优先、高效协同”管理目标，明确手术室人员行为、工作流程、物资管理等基础要求，构建“全员遵守、全程可控、全面达标”的手术室运行管理体系，保障手术工作平稳、安全开展，特制定本制度。

一、人员准入与着装规范

1.准入管理

凡进入手术室限制区域（含手术间、无菌物品存放间、麻醉准备间）的人员，均需符合“准入资质+规范着装”双重要求：医护人员需通过手术室专项培训（含无菌操作、感染防控、流程规范）并考核合格；实习、进修人员需经科室审批并指定带教老师；外来参观、检修人员需履行审批手续（2人及以下由护士长批准，3人及以上经医务科备案），严禁未经许可人员进入。

2.着装标准

进入手术室前必须按“标准化更衣流程”操作：①更换手术室专用拖鞋（个人拖鞋存放于非限制区储物柜，拖鞋每日由后勤人员统一消毒，鞋底磨损或污染时及时更换）；②穿戴手术室专用洗手衣裤（衣裤需覆盖全身，袖口、裤脚收紧，不得外露内衣，破损或污染后立即更换）；③佩戴手术室专用帽子（头发、耳后、鬓角需完全包裹，不得外露）；④佩戴医用外科口罩（口鼻完全覆盖，系带松紧适宜，不得频繁调整或露出口鼻）；⑤手术相关人员（医生、护士、麻醉师）进入手术间前需额外进行外科手消毒（按“七步洗手法”操作，配合手消毒剂揉搓≥2分钟），穿戴无菌手术衣与无菌手套后，方可进入无菌区域。

严禁携带与工作无关物品（如手机、钥匙、零食、个人背包）进入限制区，手机需存放于非限制区专用收纳柜，工作期间仅可在非限制区使用且保持静音，避免干扰手术秩序。

二、环境秩序与工作纪律

1.环境管理

手术室内需保持严肃、安静的诊疗氛围：①禁止大声喧哗、嬉笑打闹，工作人员交流需轻声，讨论内容仅限手术相关事宜（如手术方案、患者病情、操作配合）；②手术间门在手术期间需保持关闭，减少人员进出频次，确需进出时需经巡回护士同意，进入无菌区域前需重新进行手消毒或更换无菌防护用品；③禁止在手术室内吸烟（含电子烟）、饮食，严禁乱扔垃圾、随意堆放物品，医疗废物与生活垃圾需分类存放于专用容器，及时清运。

2.工作纪律

①非业务性工作（如私人聊天、处理非工作事务、接待亲友）严禁在手术室内进行，工作时间不得私自接待外来客人，确有特殊情况需在非限制区接待室沟通，且时间不得超过10分钟；②非紧急情况（如患者突发病情变化、设备故障）不得传递私人电话，工作电话需简明扼要，通话时间控制在3分钟内，避免占用工作资源；③工作人员需保持个人卫生，指甲长度≤0.5cm，不得涂指甲油、佩戴戒指、手镯、手表等饰品（防止影响无菌操作或造成器械损伤），工作期间需保持着装整洁，不得随意脱卸防护用品。

三、手术预约管理

1.常规手术预约

临床科室开展常规手术（非急诊、非抢救类），需在手术前1个工作日16:00前，将《手术通知单》提交至手术室调度台。通知单需逐项填写完整：患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术级别、主刀医生、麻醉方式、术前准备情况（如备皮、禁食禁水、检查报告完善度），并由科室护士长审核、主刀医生签字确认。

手术室调度护士接到通知单后，需在2小时内根据手术间资源、麻醉团队配置、器械准备需求，确定手术时间与手术间，反馈至申请科室；若存在资源冲突（如手术间紧张、特殊器械不足），需与申请科室协商调整，确保预约流程高效、有序。

2.急症手术预约

急症手术（如创伤出血、急腹症、器官衰竭等需紧急干预的手术）需填写《急症手术通知单》，明确标注“急症”等级（Ⅰ级：危及生命需立即手术，Ⅱ级：病情紧急4小时内需手术），由科室主治医师及以上职称人员签字，科主任审核确认后立即提交至手术室。

手术室接到急症手术通知后，需启动“急症响应流程”：Ⅰ级急症手术需在30分钟内完成手术间准备（如开启净化系统、准备器械与药品）、麻醉团队到位；Ⅱ级急症手术需在1小时内完成准备，确保患者接入后可立即开展手术。若急症手术与常规手术冲突，需优先保障急症手术，常规手术调整情况需及时告知患者及家属，做好沟通解释。

四、消毒隔离管理

1.分区手术要求

严格执行“无菌手术与感染手术分室开展”原则：①无菌手术（如甲状腺手术、关节置换术、眼科手术）需安排在百级或千级层流手术间，感染手术（如化脓性感染、结核、传染病患者手术）需安排在专用感染手术间，两类手术间不得混用；②若因资源限制无法分室，需