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现代化三级甲等医院手术室安全制度

手术室作为高风险诊疗场所，安全管理贯穿手术全流程，直接决定患者生命安全、手术质量及医疗秩序。为契合三级甲等医院“零差错、零风险、零事故”安全管理目标，落实《患者安全目标》《手术室安全管理规范》等要求，围绕“风险前置、全程管控、责任到人、闭环管理”原则，明确患者身份核对、输血安全、体位防护、物资管理、器械清点等关键环节的安全标准，构建“覆盖全流程、防控无死角、处置有预案”的手术室安全体系，保障手术工作安全、有序开展，特制定本制度。

一、总则：安全管理核心目标与原则

1.核心目标

建立“精准核对、风险可控、应急高效”的手术室安全管理机制，通过标准化管控实现：患者身份与手术部位核对正确率100%、输血安全率100%、手术器械敷料清点准确率100%、患者术中意外伤害（撞伤、压伤、电灼伤）发生率≤0.01%、毒麻限剧药品管理合规率100%，最大限度降低手术安全风险，保障患者生命安全与医疗质量。

2.核心原则

患者至上原则：将患者安全作为首要目标，所有操作与管理均以规避患者风险为前提；

核对优先原则：关键环节（如患者身份确认、手术部位核实、输血、器械清点）必须执行“双人核对”或“多重核对”，杜绝单人操作导致的差错；

风险预判原则：术前、术中、术后主动排查安全隐患（如体位不当风险、设备漏电风险、药品混淆风险），提前制定防控措施；

责任闭环原则：明确每个安全环节的责任人，确保“谁操作、谁负责，谁核对、谁确认”，避免责任推诿；

持续改进原则：定期分析安全事件（含隐患），总结经验教训，优化安全管理制度与流程。

二、患者身份与手术信息核对安全管理

患者身份与手术信息核对是防范“错接患者、错做手术、错做部位”的关键，需通过“多环节、多维度、双人核对”确保信息精准匹配：

（一）核对全流程规范

1.患者接入时核对（手术室入口）

手术室护士与转运工人接到患者后，在手术室入口处开展首次核对：①双人核对（护士+转运工人）：对照《手术患者接送登记本》与患者腕带，核实患者姓名、住院号、性别、年龄、手术名称、手术部位；②主动问询：对意识清醒患者，轻声问询“您好，请问您叫什么名字？今天做什么手术呀？”，确认患者回答与登记信息一致；对意识不清或小儿患者，需向陪同的科室护士或家属再次确认信息；③标识核查：检查患者手术部位是否有专用标记笔标注的“√”（由手术科室术前标记），标记位置与手术部位是否相符，无标记或标记不清晰的需联系手术科室确认，不得擅自接入手术间。

2.手术间内术前核对（手术开始前）

患者进入手术间后，手术开始前30分钟，由主刀医生、麻醉师、巡回护士开展“三方联合核对”，填写《手术安全核查表》：①患者身份：再次核对腕带与病历信息，确认无偏差；②手术信息：共同确认手术名称、手术部位（如“左侧膝关节置换术”需明确“左侧”）、手术方式（如“腹腔镜下胆囊切除术”而非“开腹手术”）、麻醉方式；③术前准备：核查患者术前禁食禁水时间、备皮情况、过敏史（尤其是麻醉药、抗生素过敏史）、术前用药情况、重要检查结果（如血常规、凝血功能、影像学报告）；④特殊情况：确认患者是否携带体内植入物（如起搏器、内固定板）、有无义齿或贵重物品，已移除的需记录存放位置。核对无误后，三方在核查表上签名，方可进行麻醉与手术准备。

3.术中体位摆放后核对

麻醉后、手术开始前，巡回护士与器械护士需再次核对手术部位：①对照病历与手术通知单，确认手术部位标识；②查看患者体位（如仰卧位、侧卧位、俯卧位）是否与手术需求一致（如“右侧开胸手术”需右侧卧位），体位摆放后是否遮挡手术部位标识，若遮挡需调整体位露出标识，再次确认无误后，方可铺无菌单。

（二）核对异常处置

若核对过程中发现信息不一致（如患者姓名与腕带不符、手术部位与标记不符），需立即暂停手术准备，按以下流程处置：①立即联系手术科室护士或主刀医生，核实信息差异原因；②若为腕带错误或标记错误，需由手术科室重新制作腕带、重新标记，经再次核对无误后，方可继续；③若为接送错误（如接错患者），需立即将患者送回原科室，重新对接正确患者，同时上报手术室护士长与医务科，记录事件经过，后续开展根因分析，避免同类问题再次发生。

三、手术输血安全管理

手术输血是高风险医疗操作，需通过“严格核对、规范操作、全程记录”确保输血安全，防范输血错误（如输错血型、输血反应）：

（一）输血前核对规范

1.血液领取核对

巡回护士前往输血科领取血液时，需与输血科工作人员开展“双人核对”：①核对血液信息：患者姓名、住院号、血型（ABO血型+Rh因子）、血液类型（全血、红细胞悬液、血浆）