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医院供应室灭菌室工作制度

（三甲医院规范版）

灭菌室是供应室无菌物品处理的核心技术区域，其灭菌效果直接决定无菌物品安全性与临床感染防控水平。为严格落实《医院消毒供应中心管理规范》《医疗机构消毒技术规范》及三级甲等医院评审标准，围绕“设备可靠、操作规范、灭菌达标、追溯可查”原则，明确灭菌室设备管理、操作流程、质量管控及环境要求，全体灭菌岗人员须严格执行，供应室护士长负责日常监督，院感科每季度专项检查。

一、灭菌设备管理规范

（一）设备日常检查

1.灭菌前检查（每日每次灭菌前必做）：

基础状态检查：灭菌岗人员需检查灭菌器外观（门密封圈无破损、无变形，门体关闭严密无松动）、仪表（温度表、压力表指针归零，显示屏无故障代码）、管路（蒸汽管、排水管无泄漏、无堵塞）；高压蒸汽灭菌器需额外检查水位（水箱水位在“最低-最高”刻度之间，水质为纯化水，电导率≤5.1μS/cm），低温等离子灭菌器需检查试剂余量（过氧化氢试剂充足，无过期）。

功能测试：开启灭菌器电源，进行空载试运行（高压蒸汽灭菌器预热至100℃，维持5分钟，观察温度、压力上升是否正常；低温等离子灭菌器启动抽真空程序，确认真空度达标）；检查安全装置（安全阀、压力释放阀）是否灵敏，若发现设备异常（如仪表数值波动、报警提示），立即停止使用，填写《灭菌设备故障登记本》，联系设备科维修，维修后经院感科检测合格方可重新启用。

2.定期维护保养：

日常维护：每日灭菌结束后，高压蒸汽灭菌器需排空水箱余水，用纯化水冲洗水箱内壁（防止水垢堆积）；低温等离子灭菌器需清洁腔体（用75%酒精擦拭腔体内壁，去除残留试剂），清洁空气过滤器（每周更换1次初效过滤器，每月清洁1次中效过滤器）。

周期保养：高压蒸汽灭菌器每3个月由设备科进行“全面维保”（更换门密封圈、清理蒸汽发生器水垢、校准温度压力传感器）；低温等离子灭菌器每6个月进行“深度维护”（检查等离子体发生器、更换试剂管路），保养后记录《灭菌设备维护登记本》，附维护报告存档。

二、灭菌操作标准流程

（一）物品装放规范

1.装放前准备：接收包装岗移送的待灭菌物品时，需核对《待灭菌物品登记本》，确认物品名称、数量、灭菌方式（高压蒸汽灭菌/低温等离子灭菌）与灭菌器类型匹配（如塑料器械、电子器械不得放入高压蒸汽灭菌器）；检查物品包装完整性（无破损、无松散），包外化学指示胶带完好，不合格物品退回包装岗重新处理。

2.装放要求：

高压蒸汽灭菌器：物品装放需“疏松均匀”，留有蒸汽流通间隙（如器械包之间间距≥2cm，包布包不得挤压），大件物品（如骨科手术包）放于灭菌器下层，小件物品（如注射器包）放于上层；管腔类器械（如吸引管）需“开口向下”，便于蒸汽进入管腔；不得超过灭菌器容积的80%（防止蒸汽穿透不均）。

低温等离子灭菌器：物品需放于专用灭菌篮内，避免接触腔体内壁（防止局部温度过高）；精密器械（如内镜）需放入专用保护盒，不得堆叠（单层摆放）；含水分较多的物品（如湿敷料）不得放入，防止影响等离子体生成。

（二）灭菌参数控制

1.高压蒸汽灭菌：根据物品类型设置参数：

裸露器械（如未包装的手术刀）：132℃-134℃、压力205.8kPa、灭菌时间4-6分钟；

包装器械包/敷料包：132℃-134℃、压力205.8kPa、灭菌时间10-15分钟（包体积≤30cm×30cm×50cm）；

硬质容器：132℃-134℃、压力205.8kPa、灭菌时间18-20分钟（容器需开启过滤装置）；

灭菌过程中，灭菌岗人员不得擅离岗位，每5分钟观察1次仪表数值，记录《灭菌工艺监测记录单》（含灭菌器编号、批次、温度、压力、时间），发现参数异常（如温度骤降、压力不稳），立即停止灭菌，分析原因并重新处理。

2.低温等离子灭菌：按设备说明书设置标准程序（如“器械灭菌程序”：预真空→过氧化氢注入→等离子体作用→通风，总时长约55分钟），灭菌过程中严禁打开灭菌器门，若出现“试剂不足”“真空失败”等报警，需按设备提示排除故障后，重新启动灭菌程序，不得跳过步骤。

三、灭菌质量管控与追溯

（一）灭菌质量监测

1.工艺监测：每批次灭菌均需记录灭菌器运行参数（温度、压力、时间），确保符合设定标准；高压蒸汽灭菌器每日第一锅需进行“BD试验”（空载热空气排除试验），BD试纸变色均匀为合格，不合格需检查灭菌器冷空气排除系统，直至试验合格方可进行物品灭菌。

2.化学监测：每包物品内放置化学指示卡（如爬行式指示卡），包外贴化学指示胶带；灭菌后检查指示卡/胶带变色情况（如指示卡从白色变为黑色，变色区域≥90%；指示胶带从米白色变为粉红色），未达标物品需重新