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寰椎骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛、活动受限3小时”于2025年8月10日14:00急诊入院。患者系建筑工人，工作时不慎从5米高处坠落，臀部先着地，随后颈部剧烈撞击地面物体，当即出现颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴颈部活动受限，无法自行抬头、转头，无恶心呕吐、意识障碍，无肢体麻木、无力及感觉异常，无大小便失禁。由同事紧急拨打120送入我院急诊，急诊行颈部X线检查提示“寰椎骨折可能”，为进一步诊治收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，强迫头位，颈部肌肉紧张，压痛明显，以寰椎部位为甚，颈部前屈、后伸、左右旋转活动均受限。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，颈段压痛（+），叩痛（+），活动受限，其余椎体无明显压痛、叩痛。四肢感觉、运动功能正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射，膝腱反射、跟腱反射均正常引出，双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

（三）辅助检查结果

1.急诊颈部X线片（2025年8月10日）：寰椎左右侧块不对称，寰齿间隙左侧约3mm，右侧约2.5mm，提示寰椎骨折可能，建议进一步行CT检查。

2.颈部CT平扫+三维重建（2025年8月10日）：寰椎前弓可见线状骨折线，骨折端无明显移位，左侧侧块见骨质不连续，骨折线累及椎动脉孔，右侧侧块骨质完整，寰枢关节间隙尚对称，未见明显脱位征象，颈椎生理曲度存在，其余颈椎椎体骨质未见明显异常。诊断为“寰椎前弓骨折伴左侧侧块骨折（Jefferson骨折Ⅰ型）”。

3.颈部MRI（2025年8月11日）：寰椎骨折区域骨髓水肿，颈髓未见明显受压及异常信号影，神经根无水肿，椎间盘未见明显突出或膨出，黄韧带无增厚。

4.实验室检查（2025年8月10日）：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（四）病情评估与风险分级

根据患者的临床表现、影像学检查及实验室检查结果，目前患者诊断明确为寰椎前弓骨折伴左侧侧块骨折（Jefferson骨折Ⅰ型）。患者骨折端无明显移位，颈髓未受压迫，四肢感觉运动功能正常，暂无脊髓损伤表现，但寰椎骨折属于上颈椎骨折，位置特殊，若护理不当导致骨折移位，可能压迫延髓及脊髓，引发呼吸骤停、四肢瘫痪等严重并发症，甚至危及生命。同时，患者存在强迫头位，长期卧床易出现压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症。结合患者的病情及身体状况，将其护理风险等级评定为高风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与寰椎骨折导致颈部组织损伤、肌肉痉挛有关。

2.有脊髓损伤的风险：与寰椎骨折移位压迫脊髓有关。

3.有压疮的风险：与患者强迫头位、长期卧床、*局部皮肤受压有关。

4.有肺部感染的风险：与长期卧床、活动减少、呼吸道分泌物排出不畅有关。

5.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

6.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。

7.知识缺乏：与患者及家属对寰椎骨折的疾病知识、治疗方法、护理要点及康复锻炼了解不足有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛得到有效缓解，疼痛评分维持在3分以下。

2.患者住院期间无脊髓损伤发生，四肢感觉、运动功能保持正常。

3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

4.患者住院期间无肺部感染发生，呼吸平稳，肺部听诊无异常。

5.患者住院期间无深静脉血栓形成，四肢末梢血液循环良好，无肿胀、疼痛。

6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者及家属掌握寰椎骨折的相关知识、护理要点及康复锻炼方法。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.评估疼痛程度：采用数字疼痛评分法（NRS），每日定时（8:00、14:00、20:00）评估患者颈部疼痛情况，并记录于疼痛护理单上。入院时患者疼痛评分为7分，呈持续性胀痛。

2.体位护理：协助患者保持中立位，避免颈部前屈、后伸及左右