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幻觉妄想状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，汉族，初中文化，无业，因“凭空闻声、疑人害己3月余，加重伴冲动行为1周”于2025年7月10日入院。患者家属代诉，3个月前患者无明显诱因出现睡眠差，入睡困难，夜间易醒，逐渐出现凭空听到有人说话声，内容多为评论性语言，如“她是个坏女人”“她做了亏心事”，患者时常与声音对话，有时大声争吵。同时怀疑邻居在监视自己，认为家里的饭菜被人下毒，拒绝进食家中食物，需在外购买熟食。1周前上述症状加重，患者坚信丈夫与邻居串通害自己，夜间突然起身打骂丈夫，称“要先下手为强”，家属无法管理，遂送至我院就诊，门诊以“精神分裂症样发作”收入精神科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：凭空闻声、疑人害己3月余，加重伴冲动行为1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现睡眠障碍，表现为入睡困难，平均入睡时间需2-3小时，夜间易醒，醒后难以再次入睡，每日睡眠时间约3-4小时。随后出现凭空闻声，听到有2-3个陌生男女的声音在议论自己，内容多为负面评价，如“她做事不地道”“她活该倒霉”，患者能清楚分辨声音来源似乎在窗外或隔壁，但家属及周围人均未听到。患者逐渐出现被害妄想，怀疑邻居因“嫉妒自己家的房子”而监视自己，认为邻居在自家门口安装了摄像头，时常趴在门口x听，为此多次与邻居发生争执。患者拒绝食用家中烹饪的食物，认为丈夫被邻居收买，在饭菜中下毒，仅肯吃自己在外购买的面包、牛奶等包装食品。1周前，患者听到声音说“今晚他们要对你下手了”，情绪突然激动，夜间2点左右突然起身打骂丈夫，用枕头砸向丈夫头部，口中喊道“你们别想害我，我先打死你这个叛徒”，丈夫躲闪后未受伤。家属意识到病情严重，遂联系我院门诊，门诊医生评估后以“精神分裂症样发作”收入院。患者自发病以来，意识清楚，定向力完整，饮食不规律，体重较前下降约5kg（入院时体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2），大小便正常，日常生活能力下降，个人卫生需家属督促。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。平素体健。

个人史：系家中长女，有1弟1妹，自幼生长发育正常，适龄入学，初中毕业后在家务农，25岁结婚，育有1子，现18岁，就读于某高中，夫妻关系尚可（发病前）。性格偏内向，敏感多疑，不善与人交往。否认烟酒史，否认重大精神创伤史。

家族史：否认家族中有精神疾病患者，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）精神检查

意识状态：意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。

感知觉：存在言语性幻听，患者称“能听到几个人在说我坏话，就在窗外，有时候在脑子里”，内容多为评论性，如“她现在在装乖”“她想逃跑”；未发现幻视、幻嗅、幻味及躯体感觉障碍。

思维障碍：思维联想尚连贯，但思维内容存在被害妄想，坚信邻居和丈夫害自己，“他们在我家安了监控，饭菜里下毒，就想让我死，好占我的房子”；无思维破裂、思维迟缓等表现。

情感障碍：情感反应不协调，当谈及被害内容时情绪激动，表情紧张、恐惧，大声辩解；谈及儿子时情绪稍缓和，但仍警惕性较高；总体情感基调偏焦虑、恐惧。

意志行为：意志活动减退，日常生活懒散，个人卫生需督促；存在冲动行为倾向，入院前有打骂丈夫的行为，入院后表现为烦躁不安，不时起身踱步，警惕周围环境。

自知力：无自知力，否认自己有病，认为是“别人害自己，不得已才来医院躲一躲”，拒绝治疗。

（六）实验室及器械检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素1