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黄斑变性的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张桂兰，女性，65岁，退休教师，于2025年3月10日因“双眼视力进行性下降1年，加重伴视物变形2周”入院。患者无烟酒嗜好，否认药物过敏史，平素饮食规律，睡眠尚可，二便正常。家庭住址及联系x等隐私信息已隐去，由其子陪同入院，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者1年前无明显诱因出现双眼视力缓慢下降，起初未予重视，自行购买老花镜佩戴，视力改善不明显。近2周来，患者自觉双眼视力下降速度加快，尤其右眼明显，看东西时出现直线变弯曲、物体变形缩小的情况，阅读报纸需放大字体，夜间行走时视物模糊加重，遂来我院眼科就诊。门诊查视力：右眼0.1，左眼0.3；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底检查提示“双眼年龄相关性黄斑变性（右眼渗出性，左眼干性）”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，因视力下降导致日常生活受限，出现焦虑情绪，食欲稍减，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。糖尿病病史5年，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”控制血糖。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼部外伤史及手术史。无家族性眼部疾病遗传史。

（四）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神略显焦虑，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。右眼瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；左眼瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双眼球运动自如，无眼震。眼底检查：右眼眼底可见黄斑区水肿，中心凹反光消失，可见点状出血及渗出灶；左眼眼底黄斑区可见玻璃膜疣，中心凹反光减弱。其余全身检查未见明显异常。

（五）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4。

2.眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼动脉期可见黄斑区新生血管网，晚期可见荧光渗漏，呈强荧光团；左眼黄斑区可见散在玻璃膜疣，无明显荧光渗漏。

4.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见囊样水肿，视网膜色素上皮层连续性中断，新生血管形成；左眼黄斑区视网膜色素上皮层轻度萎缩，可见散在高反射灶（玻璃膜疣），神经上皮层厚度正常。

5.血糖检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.3mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

6.血压监测：入院后连续3天监测血压，分别为135/82mmHg、132/80mmHg、136/83mmHg。

7.肝肾功能、血常规、凝血功能等检查均未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者双眼视力下降，右眼视物变形明显，日常生活能力轻度受限，如进食、穿衣需他人轻微协助，无法独立完成阅读、书写等精细动作。睡眠质量尚可，但夜间因视力问题偶有起夜时磕碰情况。

2.心理状态评估：患者因视力突然加重且出现视物变形，担心视力无法恢复，影响今后生活质量，表现出明显的焦虑情绪，SASx评分58分（中度焦虑）。入院后沉默寡言，对治疗缺乏信心，经常向家属抱怨“眼睛看不见了，以后就是废人了”。

3.认知与知识评估：患者及家属对黄斑变性疾病知识了解甚少，仅知道“眼睛不好”，不清楚病因、治疗方法及预后，对医嘱的依从性有待提高，如未按时进行眼底复查。

4.社会支持评估：患者有一子一女，均在本地工作，能定期前来探视并提供照顾，经济条件尚可，能承担治疗费用。患者退休前为教师，有一定的社交圈子，但近期因视力问题较少与人交往。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降、视物变形与黄斑区新生血管形成、水肿及渗出有关。

2.焦虑与担心视力预后、日常生活受限有关。

3.知识缺乏：缺乏黄斑变性疾病相关知识、治疗及自我护理方法与信息来源不足有关。

4.有受伤的风险与视力下降、视物变形导致跌倒、碰撞有关。

5.潜在并发症：玻璃体积血、视网膜脱离与黄斑区新生血管破裂、病情x有关。

6.血糖、血压控制不佳与疾病应激、对慢性疾病管理认识不足有关。

（二）护理目标

1.患者视力下降趋势得到控制，视物变形症状有所改善，日常生活能力逐步提高，能独立完成基本生活活动。

2.患者焦虑情绪缓解，SASx评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），能积极配合