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慢阻肺指南-慢阻肺治疗药物

慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）的治疗药物需根据疾病严重程度、症状控制需求及急性加重风险进行个体化选择，核心目标是缓解症状、减少急性加重频率、改善肺功能及生活质量。以下从主要药物类别、作用机制、临床应用及注意事项等方面展开详细阐述。

一、支气管扩张剂：稳定期治疗的基石药物

支气管扩张剂通过松弛气道平滑肌、降低气道阻力，是慢阻肺稳定期和急性加重期的核心治疗药物，分为β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类，需根据起效速度（短效/长效）和作用时长选择。

（一）β2受体激动剂

通过激活气道平滑肌细胞的β2肾上腺素能受体，促进环磷酸腺苷（cAMP）生成，从而松弛气道。

-短效β2受体激动剂（SABA）：起效快（5-15分钟），作用持续4-6小时，主要用于急性症状缓解或运动前预防。代表药物为沙丁胺醇（定量吸入剂每次100-200μg，每日不超过8次）和特布他林（每次250-500μg）。需注意过量使用可能导致心悸、手抖等β1受体激动副作用，合并心血管疾病患者需谨慎。

-长效β2受体激动剂（LABA）：作用持续12小时以上（部分超长效如维兰特罗可达24小时），需规律使用以维持疗效。常用药物包括福莫特罗（每次4.5-9μg，每日2次）、沙美特罗（每次50μg，每日2次）及维兰特罗（每次25μg，每日1次）。LABA单药不推荐长期使用，需与吸入性糖皮质激素（ICS）或长效抗胆碱能药物（LAMA）联合以增强疗效并减少副作用。

（二）抗胆碱能药物

通过阻断气道平滑肌的M胆碱能受体（主要为M3受体），抑制乙酰胆碱介导的气道收缩。

-短效抗胆碱能药物（SAMA）：起效时间5-30分钟，作用持续6-8小时，代表药物为异丙托溴铵（每次40-80μg，每日3-4次），适用于轻度症状或无法使用SABA的患者（如对β受体激动剂不耐受）。

-长效抗胆碱能药物（LAMA）：作用持续24小时（如噻托溴铵）或12小时（如格隆溴铵），是中重度慢阻肺患者的首选维持治疗药物。常用药物包括噻托溴铵（干粉吸入剂每次18μg，每日1次）、格隆溴铵（软雾吸入剂每次50μg，每日2次）及阿地溴铵（每次400μg，每日2次）。LAMA对改善肺功能、减少急性加重的效果优于SABA/SAMA，尤其适合合并慢性支气管炎、高风险急性加重的患者。

（三）茶碱类药物

通过抑制磷酸二酯酶（PDE）提高cAMP水平，同时具有抗炎和免疫调节作用，但治疗窗窄（有效血药浓度5-15μg/mL），需监测血药浓度以避免中毒（20μg/mL可致心律失常、癫痫）。常用药物为氨茶碱（口服每次100-200mg，每日3次）和缓释茶碱（每次200-400mg，每日2次）。由于副作用较多，目前主要作为二线药物用于无法使用吸入剂或联合治疗效果不佳的患者。

二、吸入性糖皮质激素（ICS）：联合治疗的关键药物

ICS通过抑制气道炎症反应（如减少中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润及炎症因子释放），降低急性加重风险，但对肺功能下降无显著延缓作用，需严格掌握适应症。

-适用人群：GOLD分级D组（高风险、症状重）、过去1年急性加重≥2次或1次需住院的患者，尤其是合并血嗜酸性粒细胞≥300个/μL（预测ICS反应性较好）的人群。

-常用方案：需与LABA联合（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗）以增强疗效并减少单一药物剂量。例如，布地奈德/福莫特罗（160/4.5μg，每日2次）可改善症状并降低急性加重频率；氟替卡松/沙美特罗（500/50μg，每日2次）对中重度患者效果显著。

-注意事项：长期使用（6个月）可能增加肺炎风险（尤其是血嗜酸性粒细胞100个/μL者）、口腔念珠菌病（用药后漱口可预防）、骨密度降低及白内障风险。不推荐单药ICS治疗，也不建议用于无频繁急性加重的患者。

三、磷酸二酯酶-4抑制剂（PDE-4i）：炎症表型的针对性药物

PDE-4i通过抑制PDE-4酶，减少细胞内cAMP降解，从而抑制中性粒细胞、巨噬细胞的炎症反应，尤其适用于慢性支气管炎表型（每年有≥3个月咳嗽咳痰史）的患者。

-代表药物：罗氟司特（口服，每次500μg，每日1次），需与LAMA或LABA联合使用。研究显示，罗氟司特可使重度/极重度慢阻肺患者的急性加重频率降低15%-20%，尤其对血C反应蛋白（CRP）升高或痰中性粒细胞增多者效果更显著。

-副作用：常见腹泻（发生率约15%）、体重下降（平均减重2-3kg）、头痛及失眠，部分患者因不耐受需调整剂量或停药。禁用于重度肝功能不全者，老年患者需从小剂量起始（如250μg/d）逐步滴定。

四、祛痰药与抗氧化剂：症状改善的辅助药物

（一）祛痰药

通过降低痰液黏稠度或促进纤毛运动，帮助排痰，适用于痰量多（每日≥