门急诊病历质量考核制度.docxVIP

门急诊病历质量考核制度

门急诊病历质量考核工作是医疗质量管理的核心环节，旨在通过规范化、标准化的考核机制，提升病历书写质量，保障医疗安全，为临床诊疗、教学科研及医疗纠纷处理提供可靠依据。本制度适用于医院所有门急诊科室（含普通门诊、急诊、专家门诊、专科门诊、方便门诊等）的纸质及电子病历，考核对象涵盖执业医师、执业助理医师（以下简称医师）独立完成或主持完成的门急诊病历。

一、考核组织与职责

医院设立三级病历质量控制体系，确保考核工作全覆盖、无盲区。

一级质控（科室自控）：各临床科室成立科室病历质控小组，由科主任任组长，指定1-2名高年资主治医师或以上职称医师担任科室质控员。主要职责：每日抽查本科室当日完成的门急诊病历（抽查比例不低于30%），重点核查时效性、完整性及基本规范性；对本科室医师进行实时指导，纠正书写问题；每周汇总本科室病历质量问题，形成《科室病历质量自查报告》，提交医务科。

二级质控（职能部门督查）：医务科联合质控科、病案管理科组建院级病历质量考核小组（以下简称考核小组），成员包括医疗管理专家、临床主任医师、病案编码专家等。主要职责：每月对全院门急诊病历进行随机抽查（抽查比例不低于10%，电子病历通过系统抽取，纸质病历从病案室归档病历中抽取）；根据《门急诊病历质量评分标准》进行量化评分；汇总全院病历质量问题，分析高频缺陷，形成《月度病历质量分析报告》；督导科室整改并跟踪整改效果。

三级质控（院级评审）：每季度由分管医疗副院长牵头，组织考核小组、临床科室主任召开病历质量评审会。重点讨论季度内重大病历质量缺陷（如因病历缺失导致的医疗纠纷、核心内容记录错误影响诊疗决策等），制定针对性改进措施；审定年度病历质量优秀科室及个人名单，纳入医院质量奖励范畴。

二、考核内容与评分标准

考核内容分为基本要求、内容完整性、书写规范性、内涵质量四大模块，总分100分，85分及以上为优秀，70-84分为合格，69分及以下为不合格。具体评分细则如下：

（一）基本要求（20分）

1.时效性（5分）：门急诊病历应在患者就诊结束后30分钟内完成书写；抢救病历需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间（精确到分钟）。未按时完成的，每超30分钟扣1分，超过2小时不得分。

2.签名规范（5分）：医师需手写签名（电子病历需通过CA认证完成数字签名），实习/试用期医师书写的病历需经执业医师审核并签名。无签名或代签名的，每处扣2分；签名无法辨认的，每处扣1分。

3.标识完整性（5分）：病历需标注患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊时间（精确到分钟）等基本信息。缺项每处扣1分，信息错误每处扣2分。

4.电子病历管理（5分）：电子病历系统需保留完整修改痕迹（包括修改时间、修改人、修改内容），禁止直接删除或覆盖原记录。无修改痕迹或人为删除记录的，每处扣3分。

（二）内容完整性（30分）

1.主诉（3分）：需简明扼要，包含症状/体征、部位及持续时间（如“反复上腹痛2周，加重3天”）。遗漏时间或部位描述的，扣1分；内容笼统（如“身体不适”）的，扣2分。

2.现病史（6分）：需记录起病情况（诱因、时间）、主要症状特点（性质、程度、频率）、病情演变（加重/缓解因素）、诊疗经过（外院检查、用药及效果）、一般情况（饮食、睡眠、二便）。缺项每处扣1分，关键诊疗信息遗漏（如未记录外院CT结果）的，扣2分。

3.既往史（3分）：需记录与本次疾病相关的既往病史、手术史、输血史、药物过敏史（明确标注“无过敏史”或具体药物名称）。遗漏过敏史或关键病史的，每处扣1分。

4.体格检查（5分）：需记录与主诉相关的阳性体征及必要的阴性体征（如腹痛患者需记录腹部压痛、反跳痛、肠鸣音等）。缺项每处扣1分，重要体征遗漏（如未查血压导致高血压危象漏诊）的，扣3分。

5.辅助检查（4分）：需记录本次就诊开具的检验/检查结果（如已回报），外院检查需注明机构名称及时间。未记录已回报结果的，每处扣1分；外院检查无来源标注的，扣2分。

6.诊断（4分）：需明确主诊断及次要诊断，疾病名称符合ICD-10规范。诊断不明确时需标注“待查”并列出可能方向（如“腹痛待查：消化性溃疡？急性阑尾炎？”）。无明确诊断或诊断名称不规范的，扣2分；遗漏次要诊断的，扣1分。

7.处理措施（5分）：需记录药物治疗（药名、剂量、用法、疗程）、手术/操作（名称、风险告知）、转诊/随访建议（具体时间、科室）。未标注药物疗程或用法的，每处扣1分；有创操作无风险告知记录的，扣3分。

（三）书写规范性（20分）

1.术语使用（5分）：需使用规范医学术语（如“发热”而非“发烧”），避免口语化表述。每处不规范扣1分，关键术语错误（如“心梗”