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急性阑尾炎临床诊疗指南

一、概述

急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，可发生于任何年龄，但以青少年多见，男性发病率略高于女性。阑尾是一条细长的盲管，开口于盲肠，其管腔狭小，容易因粪石、食物残渣、异物、寄生虫等堵塞，导致管腔内分泌物引流不畅，细菌繁殖，从而引发炎症。急性阑尾炎若能早期诊断和治疗，效果良好；但若延误诊治，可能会出现严重的并发症，甚至危及生命。

二、临床表现

1.症状

-腹痛：典型的急性阑尾炎腹痛始于上腹部或脐周，疼痛位置不固定，呈阵发性隐痛或胀痛，数小时（6-8小时）后，腹痛转移并固定于右下腹，这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的重要特征。部分患者发病开始即出现右下腹痛。不同病理类型的阑尾炎其腹痛也有差异，单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

-胃肠道症状：早期可能出现恶心、呕吐，程度较轻，呕吐物多为胃内容物。有的患者还可能出现食欲减退、腹泻或便秘等症状。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，出现腹胀、停止排气排便等症状。

-全身症状：早期一般仅有低热，体温在37.5℃-38℃之间，随着炎症加重，体温可逐渐升高，可达38℃-39℃，甚至更高。若出现寒战、高热、黄疸等症状，可能提示并发门静脉炎。

2.体征

-右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处），但可随阑尾位置的变异而改变。即使腹痛尚未转移至右下腹，压痛已固定于右下腹。当炎症扩散至阑尾以外时，压痛范围也会相应扩大，但仍以阑尾所在部位压痛最为明显。

-反跳痛（Blumberg征）：用手指深压阑尾部位后迅速抬起手指，患者会感到疼痛加剧，这是壁层腹膜受炎症刺激的表现，提示阑尾炎症已累及浆膜层。

-腹肌紧张：当阑尾炎症扩散至周围组织或形成阑尾周围脓肿时，可出现右下腹腹肌紧张。程度与炎症的严重程度相关，小儿、老人、孕妇或肥胖患者腹肌紧张可能不明显。

-结肠充气试验（Rovsing征）：患者仰卧位，检查者用右手压迫左下腹降结肠区，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性，有助于诊断。

-腰大肌试验：患者左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。

-闭孔内肌试验：患者仰卧位，右髋和右膝均屈曲90°，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌。

-直肠指诊：盆腔位阑尾炎时，直肠右前方有触痛；若形成盆腔脓肿，则可触及痛性肿块。

三、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例通常会升高，一般白细胞计数可达（10-20）×10?/L，中性粒细胞比例常超过80%。但部分患者白细胞计数可正常，尤其是老年患者或机体反应较差者。

-尿常规：一般无明显异常，但当阑尾炎症刺激右侧输尿管时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。

2.影像学检查

-腹部超声：是诊断急性阑尾炎的常用方法之一，可发现肿大的阑尾或脓肿。超声检查能显示阑尾的形态、大小、有无积液等情况，对诊断有一定的帮助，尤其适用于儿童和孕妇。典型表现为阑尾增粗，直径大于6mm，阑尾壁增厚，呈低回声，周围可有液性暗区。

-CT检查：对于诊断不明确或怀疑有并发症的患者，CT检查具有重要价值。它能更清晰地显示阑尾及其周围组织的情况，准确判断阑尾的位置、形态、有无穿孔、周围有无脓肿形成等，有助于制定治疗方案。表现为阑尾增粗、周围脂肪间隙模糊、有渗出等。

-X线检查：站立位腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，对诊断有一定的参考价值，但特异性不强。

四、诊断与鉴别诊断

1.诊断

根据典型的转移性右下腹痛病史、右下腹固定压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征，结合血常规、超声等辅助检查结果，一般可以做出急性阑尾炎的诊断。但部分患者临床表现不典型，诊断可能较为困难，需要详细询问病史、全面体格检查和必要的辅助检查，综合分析判断。

2.鉴别诊断

-胃十二指肠溃疡穿孔：患者多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹。查体全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，呈“板状腹”。肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。

-右侧输尿管结石：突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛可向会阴部、外生殖器放射。尿常规检查可见大量红细胞，超声或CT检查可发现输尿管内结石影。

-妇产科