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精神科门诊结构化病历

患者王某，女性，28岁，未婚，新媒体编辑，2024年3月12日由男友陪同就诊。就诊时衣着整洁，发丝稍显凌乱，坐姿拘谨，双手交握置于膝上，偶有搓手动作。

主诉：情绪低落、紧张不安伴睡眠障碍4月余，近1月加重。

现病史：患者于2023年11月初因负责的新媒体项目连续两周熬夜赶工后，渐感“心里发慌”，常因稿件数据未达预期反复检查3-5遍仍不放心，自感“效率变低，以前1小时能完成的排版现在要2小时”。11月中旬起出现入睡困难，需躺卧1-2小时才能勉强入睡，凌晨3-4点易醒，醒后难以再眠，日间感头昏、乏力，食欲减退（每日进食约平时2/3量），曾自行服用褪黑素（具体剂量不详），效果不明显。12月起情绪持续低落，自觉“做什么都没劲儿”，看到同事讨论工作会莫名烦躁，曾因排版细节与实习生争执后自责“我怎么这么容易发火”。1月起出现躯体不适：阵发性心悸（自测心率85-100次/分）、胸骨后紧缩感，无放射痛，持续5-10分钟自行缓解；饭后胃胀，无反酸、恶心，排便习惯未改变（每日1次成形便）。曾于2024年2月就诊于综合医院心内科、消化科，查心电图（窦性心律，大致正常）、心脏彩超（未见异常）、胃镜（慢性非萎缩性胃炎），医生考虑“功能性症状”，建议观察。但患者仍担心“心脏有问题”，反复查阅医学资料，看到“猝死”“胃癌”等关键词即感呼吸急促、手心出汗，需男友安抚10-15分钟缓解。近1月上述症状加重：夜间入睡需3小时以上，每日睡眠不足5小时，情绪低落时伴流泪（每周3-4次），自觉“活着没意义但又不敢死”；工作效率较前下降50%，已向领导申请暂停负责核心项目；社交减少，原每周2次与朋友聚餐现基本取消，称“不想说话，怕影响别人心情”。病程中无晨重夜轻节律，无自伤行为，无幻觉、妄想，无暴饮暴食或拒食，无昼夜节律颠倒。

既往史：2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜切除术，术后恢复良好；否认高血压、糖尿病、甲亢等慢性病史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：母孕期体健，足月顺产，婴儿期发育正常，7岁入学，成绩中等，高中起就读于重点中学，自述“压力大但能应对”；大学本科就读于新闻专业，毕业后从事新媒体编辑工作5年，工作能力获同事认可；性格偏内向，追求细节完美，常因“排版差0.5毫米”返工；无烟酒等不良嗜好；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5天，经量中等，末次月经2024年3月5日，近3月无明显紊乱；未婚，有固定男友（恋爱3年），关系稳定；病前社会功能良好，与家人（父母均为教师，体健）每周视频联系1-2次。

家族史：父母两系三代中，外祖母65岁起出现“失眠、爱操心”，未明确诊断；否认精神分裂症、双相障碍等重性精神疾病史。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

精神检查：

-一般表现：意识清晰，定向力完整（能准确回答时间、地点、人物）；接触被动，问答切题，语速稍慢，语音低弱；坐姿僵硬，偶有小动作（搓手、扯衣角）。

-感知觉：未引出幻觉（否认凭空闻声、视物变形），无错觉（对诊室环境描述准确）；存在躯体感觉过敏（诉“心跳声听得特别清楚”“胃部稍微胀一点就很难受”）。

-思维：思维形式连贯，未及思维松弛、破裂；思维内容以“担忧”为主：“担心工作做不好被辞退”“害怕身体有大病治不好”“觉得自己拖累男友”；否认被害妄想、关系妄想，无强迫观念（“反复检查是因为怕出错，不是控制不住”）。

-情感：情绪低落（称“高兴不起来，以前看搞笑视频会笑，现在只是面无表情”），伴随紧张焦虑（“心里像压着块石头，总觉得有坏事要发生”）；情感反应与内心体验协调（提及工作失误时眼眶发红，谈及男友陪伴时语气稍缓和）；无情感倒错或淡漠。

-意志行为：意志活动减退（“不想出门，不想化妆，以前周末必去逛街，现在连下楼取快递都嫌麻烦”）；无冲动、攻击行为，无木僵表现。

-自知力：存在部分自知力（承认“情绪和身体的问题可能和心理有关”“需要看医生”），但对“是否需要吃药”存疑虑（“怕依赖，怕有副作用”）。

辅助检查：

-实验室检查：血常规（Hb125g/L，WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L）、肝肾功能（ALT25U/L，Scr68μmol/L）、甲状腺功能（TSH2.1mIU/