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红皮病型银屑病病历

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

一、主诉

全身皮肤潮红、脱屑伴瘙痒[X]月，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现全身皮肤散在红斑，上覆少量白色鳞屑，伴轻度瘙痒，未予重视及正规治疗。此后皮疹逐渐增多、扩大，融合成片，累及全身皮肤，皮肤潮红，大量脱屑，每日可见大量白色鳞屑脱落，瘙痒症状逐渐加重，影响睡眠及日常生活。曾自行外用“皮炎平”等药物治疗，症状无明显改善。

近[X]天来，患者自觉全身皮肤潮红、脱屑症状明显加重，伴有发热，体温最高达[具体体温]℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“红皮病型银屑病”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重较前减轻[X]kg。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按计划进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发稀疏，头皮可见弥漫性红斑，上覆大量白色鳞屑，眉毛、睫毛部分脱落。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

8.皮肤黏膜

全身皮肤弥漫性潮红，呈暗红色，表面覆有大量糠状鳞屑，部分皮肤可见皲裂、渗液，以四肢屈侧、腹股沟、腋窝等部位为著。皮肤触之温度较高，弹性差。指（趾）甲增厚、浑浊，表面凹凸不平，部分指（趾）甲与甲床分离。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总蛋白[具体数值]g/L，白蛋白[具体数值]g/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L；血糖：[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-免疫球蛋白：IgG[具体数值]g/L，IgA[具体数值]g/L，IgM[具体数值]g/L。

-自身抗体：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均阴性。

-病原学检查：血培养、痰培养、中段尿培养均未发现病原菌。

2.影像学检查

-胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

九、初步诊断

红皮病型银屑病

十、诊断依据

1.患者有全身皮肤潮红、脱屑伴瘙痒的临床表现，且症状逐渐加重。

2.体格检查发现全身皮肤弥漫性潮红，覆有大量鳞屑，指（趾）甲有改变。

3.排除其他可能导致红皮病的疾病，如药物性皮炎、Sézary综合征等。患者无明确的药物过敏史，且相关实验室检查未提示其他疾病的证据。

十一、鉴别诊断

1.药物性皮炎

患者有明确的用药史，起病急，皮疹形态多样，可表现为红