医院感染预防和控制方案.docxVIP

医院感染预防和控制方案

医院感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为有效降低院感发生风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康安全，特制定本方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的院感防控体系，明确各方职责，规范操作流程，持续改进院感管理质量。

一、总则

（一）指导思想

以患者为中心，坚持“预防为主、防治结合”的方针，遵循国家相关法律法规及技术标准，运用循证医学原理，强化全员参与意识，落实各项防控措施，最大限度减少院感事件的发生。

（二）适用范围

本方案适用于医院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，同时也适用于进入医院区域的患者、陪护人员及其他外来人员。

（三）工作目标

1.有效控制重点部门、重点环节的院感风险。

2.提高医务人员手卫生依从性及规范执行率。

3.确保消毒灭菌效果达标，医疗废物规范管理。

4.降低多重耐药菌感染的发生率及传播风险。

5.建立健全院感监测、预警与暴发处置机制。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是院感防控工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。其主要职责为：

*审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。

*协调解决院感管理工作中的重大问题。

*组织开展院感防控知识培训与宣传教育。

（二）医院感染管理部门

医院感染管理部门（如院感科）是具体负责院感日常管理工作的职能部门，其主要职责为：

*拟定院感管理规章制度和技术操作规程，并组织实施与监督。

*开展院感监测，包括全院综合性监测、目标性监测和暴发监测。

*对全院清洁、消毒、灭菌工作进行技术指导和质量监督。

*参与院感暴发的调查与控制，提出防控措施建议。

*对医务人员进行院感知识和技能的培训与考核。

（三）科室感染管理小组

各临床、医技科室应成立科室感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，负责本科室的院感防控工作：

*组织学习并执行医院感染管理的各项规章制度。

*落实本科室院感防控的具体措施，如手卫生、消毒隔离等。

*及时上报院感病例和疑似暴发事件。

*配合院感管理部门开展监测与调查工作。

（四）医务人员职责

全体医务人员是院感防控的直接执行者，应严格遵守院感防控各项规定，掌握并正确实施相关知识与技能，做好个人防护，主动参与院感监测与报告。

三、核心预防与控制措施

（一）手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。

*严格执行“两前三后”手卫生指征：接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*根据情况选择合适的手卫生方式：流动水洗手或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒；当手部有明显污染时，必须流动水洗手。

*配备合格的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并保证其便捷可得。

*定期开展手卫生知识培训与依从性监测，持续改进手卫生执行情况。

（二）清洁、消毒与灭菌

1.环境清洁与消毒：

*根据环境表面污染程度及风险等级，采取适宜的清洁与消毒方法。

*高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。

*清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒。

2.医疗器械、器具与物品的消毒灭菌：

*根据医疗器械的风险等级（高度、中度、低度）选择相应的灭菌或消毒方法。

*严格执行医疗器械的清洗、包装、灭菌（或消毒）、储存和发放流程，确保灭菌（或消毒）效果合格。

*复用医疗器械应一人一用一灭菌/消毒；一次性医疗器械严禁重复使用。

3.消毒剂的规范使用：

*选择符合国家规定、合格有效的消毒剂。

*严格按照说明书要求的浓度、作用时间和使用方法进行操作。

*定期监测消毒剂的浓度和有效性。

（三）医疗废物管理

*严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂存。

*医疗废物与生活垃圾严格分开，锐器放入专用锐器盒。

*确保医疗废物在院内转运及交由有资质的单位处置过程中的安全，防止流失、泄漏和污染。

（四）隔离预防

*根据疾病的传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播），对患者采取相应的隔离措施，并在床头或病室门口悬挂醒目的隔离标识。

*严格执行标准预防，对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，采取相应的防护措施。

*对疑似或确诊传染病患者，应及时转至定点医疗机构或按规定进行隔离治疗，并做好终末消毒。