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医院手术室参观制度

一、制度定义

指为规范手术室人员进出管理，防范交叉感染风险，保障手术安全与医疗秩序，对各类参观人员的资质审核、审批流程、现场行为及院感防控等进行标准化约束的管理制度。该制度是手术室质量安全管控的核心环节，也是医学教学与学术交流的重要保障。

二、核心目标

感染防控：严格控制人员流动，维持手术室洁净环境，降低手术部位感染及交叉感染发生率。

秩序维护：规范参观行为，避免干扰手术操作流程，保障手术顺利实施。

教学规范：为医学生、进修人员提供合规的临床学习途径，实现理论与实践的有机结合。

安全管控：明确参观权限与禁忌，防范医疗信息泄露及意外伤害风险。

三、参观人员分类与资质要求

（一）内部参观人员

医疗教学类：本院医师、进修医师、实习医师及规培人员，需具备相应执业资质或培训证明，且经科室主任批准。

管理督查类：医务部、护理部、院感科等职能部门工作人员，需持工作证件及督查任务单。

技术保障类：设备维修、耗材供应等相关人员，需经手术室护士长确认并明确陪同人员。

（二）外部参观人员

学术交流类：外院医务人员、医学科研人员，需持单位介绍信及执业证件，经医务部审核批准。

建设考察类：医疗机构基建、院感管理等考察人员，需提前1个工作日向医务部提交申请，明确考察范围。

特殊许可类：卫生行政部门督查人员、医学媒体采访人员，需持有效执法证件或采访许可，由医务部专人陪同。

（三）禁止参观人员

患者家属及无关陪同人员（含手术患者直系亲属）；

无有效资质证明的外部人员；

患呼吸道感染、皮肤感染等传染性疾病者；

未成年人（医学教学特殊安排除外）；

晚夜班期间非紧急公务的参观人员。

四、组织架构与职责分工

角色

核心职责

手术室护士长

制度执行第一责任人，负责参观人员资质核验、现场管理及院感监督；审批内部教学类参观申请。

科室主任

审核本科室医疗教学类参观需求，明确参观范围与学习目标；监督医务人员参观期间的行为规范。

医务部

审批外部参观申请，核发参观凭证；协调跨科室及外院学术交流类参观活动。

院感科

制定参观相关的院感防控标准，定期开展培训与督查；处理参观引发的感染隐患。

巡回护士

负责参观人员的着装指导与现场管控，及时制止违规行为；记录参观人员信息及活动轨迹。

五、审批流程与时限要求

（一）常规参观审批（提前24小时）

申请提交：申请人填写《手术室参观申请表》，注明参观日期、手术类型、人数及目的，由所在科室主任签字。

资质审核：内部人员报手术室护士长审批；外部人员经科室主任签字后，报医务部审核。

凭证核发：审批通过后，由手术室发放一次性参观卡，明确参观手术间编号及有效时段。

（二）紧急公务审批（即时办理）

职能部门督查、设备紧急维修等情况，可凭工作证件现场办理登记，由手术室护士长确认后进入。

紧急公务结束后24小时内，需补充完善《手术室参观登记表》。

（三）特殊手术审批

涉及重大手术、新开展手术或特殊感染手术，需额外报医务部主任审批，且参观人数不得超过2人。

感染手术期间，禁止非参与手术人员参观，术后参与人员不得串岗参观其他手术间。

六、现场管理规范

（一）着装与准入要求

所有参观人员必须按规定更换手术室专用衣、裤、口罩、帽子及拖鞋，头发、口鼻完全遮盖，袖口扎紧。

进入限制区前需通过风淋净化装置，手部按规范进行卫生消毒；外出时需更换外出衣鞋，参观用物归还原位。

携带的电子设备需关闭声音，医疗教学类人员可携带无菌笔记本，其他人员禁止携带私人物品进入手术间。

（二）行为与距离约束

参观期间保持肃静，禁止高声谈笑、随意走动，手术进行时不得开启手术间正门。

严格遵守无菌原则，与手术无菌区域保持33.3cm以上距离，禁止触碰手术器械、敷料及无菌台面。

仅限参观指定手术间，不得擅自进入其他手术间或无菌物品存放区，严禁串台参观。

（三）人数与区域管控

单台手术参观人数：大手术间不超过4人，小手术间不超过2人；进修生限2人/台，实习生限1人/台。

每天累计参观人数不超过10人次，特殊手术可通过录像转播或参观廊进行远程观摩。

建设考察类人员仅限参观半限制区及通过参观廊观察限制区，进入限制区人数不得超过4人，且禁止进入正在手术的房间。

七、院感防控特殊要求

参观人员需熟悉手术室感染防控制度，违反无菌管理要求者，经指出后必须立即纠正，拒不配合者责令退出。

特殊感染手术（如HIV阳性、气性坏疽等）必须在专用感染手术间实施，严禁参观；术后参观人员需按规定进行消毒处置。

参观结束后，巡回护士对参观人员接触过的区域进行表面消毒，参观卡按医疗废物规范处置。

每月开展参观相关的院感监测，包括空气洁净度、物体表面细菌数等，确保合格率100%。

八、监督管理与考核标准

（一）监管机制

日常巡查：巡回护士每小时核查参观人员