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白内障人工晶状体手术知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

__________

科室

眼科

床号（如住院）

__________

诊断

白内障（□左眼□右眼□双眼，分期：□初发期□膨胀期□成熟期□过熟期）；合并症：□青光眼□糖尿病视网膜病变□黄斑变性□其他：__________

过敏史

□无□有（具体过敏原：__________，尤其是否对麻醉药/人工晶状体材料过敏：□是□否）

基础疾病

□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管疾病□呼吸系统疾病□其他：__________

视力情况（术前）

左眼：裸眼视力______，矫正视力______；右眼：裸眼视力______，矫正视力______

联系电话

__________

家属姓名（授权委托人）

__________

家属与患者关系

__________（如配偶、父母、子女）

家属联系电话

__________

病史陈述者

□患者本人□家属（姓名：__________）

可靠程度

□可靠□基本可靠

二、白内障人工晶状体手术相关说明

（一）手术目的与适应证

经眼科医生评估，患者目前病情符合白内障人工晶状体手术适应证，手术主要目的包括：

去除混浊晶状体：切除因白内障导致混浊的晶状体，解除其对光线的遮挡，改善视力下降、视物模糊、重影、畏光等症状；

植入人工晶状体：替代原有混浊晶状体，重建眼内屈光系统，使光线正常聚焦于视网膜，恢复或提升视力，减少术后对框架眼镜/角膜接触镜的依赖；

治疗合并症：对合并青光眼的患者，手术可同时降低眼压（如青白联合手术）；对晶状体脱位等复杂白内障，手术可改善眼部结构异常，预防并发症（如葡萄膜炎、继发性青光眼）。

（二）手术禁忌证与相对禁忌证

绝对禁忌证：

眼部急性感染（如急性结膜炎、角膜炎、眼内炎），手术可能导致感染扩散至眼内；

角膜内皮功能严重受损（角膜内皮细胞计数＜1000个/mm2），术后易发生角膜水肿、失代偿；

严重眼底病变（如晚期视网膜脱离、黄斑萎缩），术后视力恢复无意义；

患者处于全身急性疾病发作期（如急性心梗、脑出血、败血症），无法耐受手术。

相对禁忌证：

血糖/血压未控制（空腹血糖＞8.3mmol/L、收缩压＞160mmHg），需先调整至安全范围；

凝血功能障碍（如服用抗凝药未停用至安全时间），术后出血风险高；

独眼（仅单眼有视力）手术，需充分评估风险，避免术后双眼视力丧失。

（三）人工晶状体选择说明

根据患者年龄、视力需求、眼部条件（如角膜散光、眼轴长度）及经济情况，选择合适类型的人工晶状体，具体选项如下（可多选，最终以术式确定）：

晶状体类型

特点与适用人群

□球面人工晶状体

价格较低，适合对视力要求不高、无明显散光的患者，术后可能需佩戴眼镜矫正近视/远视

□非球面人工晶状体

减少球面像差，夜间视力更好，适合夜间活动多（如驾驶）、对视觉质量要求高的患者

□散光矫正型人工晶状体

矫正角膜散光，适合角膜散光＞100度的患者，提升术后矫正视力

□多焦点人工晶状体

可同时矫正远、中、近视力，减少术后对眼镜的依赖，适合年龄较轻、日常需阅读/使用电子设备的患者（需排除眼底病变、瞳孔异常）

□可调节人工晶状体

通过晶状体移位/变形实现一定程度的视力调节，适合对近视力有需求且不适合多焦点晶状体的患者

（四）手术流程概述

术前准备：

完善术前检查：眼部A/B超（测量眼轴长度、角膜曲率，计算人工晶状体度数）、角膜内皮细胞计数、眼底检查（散瞳查眼底，排除视网膜病变）、眼压测量、泪道冲洗（排除泪道阻塞/感染）；

术前1-3天滴用抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液），每天4次，预防眼部感染；术前1小时散瞳（使用复方托吡卡胺滴眼液），扩大瞳孔以暴露晶状体；

术前12小时禁食、4小时禁水（全麻患者），局麻患者可少量进食；患者更换手术服，去除眼部化妆品、首饰，进入眼科手术室。

手术过程：

麻醉方式：□表面麻醉（滴用麻醉眼药水，无注射疼痛，适用于常规手术）□局部浸润麻醉（球周/球后注射麻醉药，适用于复杂手术）□全身麻醉（适用于儿童、无法配合局麻的患者）；

手术术式：□超声乳化白内障吸除术（Phaco，主流术式，切口小＜3mm，创伤小、恢复快，术后散光少）□小切口非超声乳化白内障摘除术（SICS，切口3-5mm，适用于硬核白内障或设备有限情况）；

核心操作：在角膜边缘做微小切口，注入黏弹剂保护角膜内皮；超声乳化探头粉碎混浊晶状体并吸除；植入人工晶状体于晶状体囊袋内；吸出黏弹剂，检查切口无渗漏后，无需缝合（或仅1针缝合）；

手术时间：单眼手术约10-20分钟，双眼分阶段手术（通常间隔1