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吲哚菁绿血管造影检查知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

__________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

__________

科室

__________

床号

__________

诊断

__________

过敏史

□无□有（具体过敏原：__________）

基础疾病

□高血压□糖尿病□肾病□肝病□心脏病□其他：__________

联系电话

__________

家属姓名（授权委托人）

__________

家属与患者关系

__________

家属联系电话

__________

病史陈述者

□患者本人□家属（姓名：__________）

可靠程度

□可靠□基本可靠

二、吲哚菁绿血管造影检查相关说明

（一）检查目的与适应证

经医生评估，患者目前病情符合吲哚菁绿血管造影（简称“ICG造影”）适应证，检查主要目的包括：

血管功能评估：

评估肝脏储备功能（通过ICG清除率计算肝功能分级，指导肝脏手术方案制定，如肝癌切除、肝移植）；

评估眼底血管（如视网膜静脉阻塞、黄斑变性）、脑血管（如脑梗死、脑血管畸形）或外周血管（如下肢动脉硬化闭塞症）的血流灌注、狭窄或阻塞情况。

病变定位与边界判断：

辅助肿瘤病变定位（如肝癌、胆管癌），明确肿瘤血供特点及与周围血管的关系，指导手术切除范围；

评估组织缺血区域（如心肌缺血、脑缺血），为介入治疗（如支架植入）提供依据。

（二）检查禁忌证与相对禁忌证

绝对禁忌证：

对吲哚菁绿（ICG）或碘造影剂过敏（曾出现皮疹、呼吸困难、过敏性休克等过敏反应）；

严重肝肾功能衰竭（如肝硬化失代偿期、尿毒症未透析，无法代谢ICG，可能加重器官损伤）；

严重心功能不全（纽约心功能分级Ⅳ级）或急性心肌梗死（1个月内），无法耐受检查过程中的体位变化或静脉注射；

妊娠或哺乳期妇女（ICG可能通过胎盘或乳汁影响胎儿/婴儿，无明确安全数据）。

相对禁忌证：

严重贫血（血红蛋白＜60g/L）或凝血功能障碍（血小板＜50×10?/L），静脉穿刺出血风险较高；

青光眼或眼压明显增高（眼底ICG造影可能短暂升高眼压，加重病情）；

过敏体质（如湿疹、哮喘病史），虽无ICG过敏史，但过敏风险高于普通人群。

（三）检查流程概述

检查前准备：

检查前4-6小时禁食（避免呕吐或食物影响图像质量），可少量饮水；若评估肝脏功能，需提前停用影响肝功能的药物（如保肝药、降脂药，具体遵医嘱）；

完善术前检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、过敏原筛查（必要时），确认无绝对禁忌证；

患者更换检查专用衣物（去除金属饰品、衣物，避免影响影像），进入造影室，取合适体位（如眼底造影取坐位，肝脏或血管造影取仰卧位）。

检查过程：

护士进行静脉穿刺（通常选择前臂肘正中静脉），建立静脉通路，缓慢推注生理盐水确认通路通畅；

医生按体重计算ICG剂量（常规剂量0.5-2.0mg/kg），将ICG用生理盐水稀释后，通过静脉通路快速注射（注射时间＜10秒）；

注射后启动影像设备（如眼底相机、超声造影仪、CT或MRI血管造影仪），连续采集图像（采集时间根据检查目的调整，眼底造影约10-20分钟，肝脏功能评估约30-60分钟），记录ICG在血管内的分布、流动及清除过程；

检查期间需患者配合保持体位稳定（如眼底造影需固定注视镜头，避免眨眼或头部移动），若出现不适及时告知医护人员。

检查后观察：

检查结束后拔除静脉通路，按压穿刺点3-5分钟至无出血，用无菌纱布覆盖；

患者在观察室休息30-60分钟，监测生命体征（血压、心率、呼吸）及有无过敏反应（如皮疹、头晕、恶心）；

眼底ICG造影后需避免强光刺激（佩戴墨镜），24小时内可能出现短暂视物模糊，多可自行缓解。

三、吲哚菁绿血管造影检查的预期获益

精准评估，指导治疗：

通过ICG清除率精准评估肝功能，避免盲目手术（如肝功能差者避免过大范围肝切除，降低术后肝功能衰竭风险）；

清晰显示血管病变细节（如微小血管狭窄、肿瘤血供），为手术、介入等治疗方案提供直观依据，提高治疗成功率。

无创或微创，安全性高：

相较于传统血管造影（如数字减影血管造影DSA），ICG造影无需动脉穿刺，仅需静脉注射，创伤小、出血风险低，术后恢复快；

检查时间短（多数30分钟内完成），患者耐受度高，尤其适用于老年或体弱患者。

动态监测，评估疗效：

可重复进行（如肝脏手术后复查ICG清除率，评估肝功能恢复情况），动态监测病情变化或治疗效果（如肿瘤介入治疗后评估血供变化，判断疗效）。

四、检查可能存在的风险与并发症

（一）常见轻微风险（发生率约3%-8%）

局部不适：

静脉穿刺部位疼痛、红肿或皮下瘀斑，多因穿刺操作引起，按压