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医保局医保基金自查自纠工作方案

为进一步加强医保基金管理，确保医保基金安全、合理、有效使用，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方相关政策要求，结合本地区实际情况，特制定本医保基金自查自纠工作方案。

工作目标

通过全面深入的自查自纠，梳理医保基金使用过程中的风险点和存在的问题，规范医保服务行为，打击欺诈骗保等违规行为，完善医保基金监管长效机制，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全稳定运行，为参保群众提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。

自查自纠范围

涵盖本地区所有医保定点医疗机构、零售药店以及医保经办机构内部的医保基金使用情况，重点检查医保报销的门诊、住院、慢性病等各类医疗费用，以及医保个人账户使用情况。

组织领导

成立医保基金自查自纠工作领导小组，由医保局主要领导担任组长，分管领导担任副组长，成员包括各相关科室负责人。领导小组下设办公室，负责自查自纠工作的组织协调、监督指导等日常工作。

自查自纠内容与方法

医保定点医疗机构

1.医疗服务行为

-挂床住院：检查是否存在参保患者办理住院手续后，在医院内无实际治疗行为，却按住院标准结算医保费用的情况。通过查看住院患者的病历记录、护理记录、体温单等资料，核实患者是否真正在院接受治疗。同时，调取医院的门禁系统记录、监控视频等，查看患者是否在病房内有正常的活动轨迹。

-虚构医疗服务：查看病历资料，检查是否存在无中生有，编造医疗服务项目、检查检验结果等情况。与医院的实际收费项目进行比对，查看是否存在收费项目与实际服务不符的问题。

-过度医疗：审查医疗机构是否存在过度检查、过度治疗的现象，如是否存在不必要的大型检查、重复检查，以及使用高价药品替代低价有效药品等情况。分析病历中的检查检验项目、用药合理性，结合患者的病情和诊断，判断医疗服务的必要性。

-串换药品、耗材、诊疗项目：检查医疗机构是否存在将医保目录内的药品、耗材、诊疗项目串换成非医保目录内的同类产品，以套取医保基金的行为。对比医院的药品、耗材、诊疗项目的进货记录、使用记录和医保报销记录，查看是否存在不一致的情况。

2.医保报销审核

-核查医保报销单据的真实性和完整性，包括病历、费用清单、发票等。检查是否存在虚假病历、虚假费用清单等问题，以及是否存在冒名顶替参保人员报销医保费用的情况。

-审核医保报销的费用是否符合医保政策规定，如报销比例、报销范围等。查看是否存在超标准报销、将非医保支付项目纳入医保报销等情况。

3.医保服务协议执行情况

-检查医疗机构是否严格遵守医保服务协议，如是否存在分解住院、挂床住院、降低入院标准等违规行为。查看医院的住院记录、结算记录，分析入院时间、住院天数等指标，判断是否存在违规操作。

-检查医疗机构是否存在诱导参保人员住院、门诊转住院等行为，查看医院的门诊、住院人次变化情况，以及患者的就医流向，分析是否存在不合理的引导行为。

医保定点零售药店

1.药品销售与医保刷卡情况

-检查药店是否存在串换药品、用医保卡套取现金或购买日用品等非医保用品的行为。查看药店的药品销售记录、医保刷卡记录，与实际库存进行比对，核实销售的药品是否为医保目录内药品。

-检查药店是否存在为非定点药店代刷医保卡的情况。通过查看医保刷卡设备的使用记录、交易流水，结合药店的经营规模和实际业务情况，判断是否存在异常的刷卡行为。

2.医保服务协议遵守情况

-检查药店是否存在超范围经营、销售假药劣药等问题。查看药店的药品进货渠道、药品质量检验报告等资料，确保销售的药品符合质量要求。

-核查药店是否存在虚开发票、虚假结算等行为，查看药店的发票开具记录、销售记录和医保报销记录，确保三者一致。

医保经办机构内部

1.基金财务管理

-检查医保基金的收支管理情况，包括基金的收入、支出、结余等。查看基金的银行账户记录、财务报表，确保基金收支平衡，无挪用、挤占基金等情况。

-检查医保基金的会计核算是否准确、规范，是否按照财务制度进行记账和核算，是否存在账实不符的问题。

2.业务经办流程

-审查医保参保登记、待遇审核、费用结算等业务经办流程是否规范，是否存在违规操作、人情操作等问题。查看业务经办的相关记录和档案，确保各项业务按照规定的流程和标准进行办理。

-检查医保信息系统的安全性和稳定性，是否存在数据泄露、篡改等风险。对医保信息系统的操作日志、数据备份等进行检查，确保系统的正常运行和数据安全。

3.内部控制制度

-评估医保经办机构的内部控制制度是否健全，是否存在内部监督机制不完善的问题。检查内部岗位设置是否合理，是否存在不相容职务未分离的情况，以及是否存在违规干预医保业务办理的现象。

自查自纠步骤

1.动员部署阶段（[具体时间区间1]）

召开医保基金自查自纠工作动员会议，传达自查自纠工作的重