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药物过敏病历书写范文合集

门诊病历示例

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]

就诊日期：[具体年月日]就诊科室：皮肤科

主诉

全身皮疹伴瘙痒[X]天。

现病史

患者于[X]天前因发热、咽痛自行服用阿莫西林胶囊（具体剂量不详），约[X]小时后自觉全身皮肤瘙痒，随即出现散在红色皮疹，主要分布于躯干及四肢，皮疹呈大小不等的斑丘疹，部分融合成片，无明显疼痛，无畏寒、发热、呼吸困难等不适。患者未予重视及特殊处理，皮疹逐渐增多，瘙痒加剧，遂来我院门诊就诊。起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史

生于本地，无外地久居史，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查

体温：36.8℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

专科检查：全身皮肤可见散在分布的红色斑丘疹，大小不等，部分融合成片，边界不清，压之褪色，以躯干及四肢伸侧为著，皮肤划痕征阳性。

辅助检查

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，嗜酸性粒细胞百分比7%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

肝肾功能、电解质未见明显异常。

C反应蛋白5mg/L，血沉10mm/h。

初步诊断

药物过敏性皮炎（阿莫西林所致）

诊疗计划

1.立即停用阿莫西林胶囊。

2.抗组胺药物：氯雷他定片10mg，每日1次，口服；盐酸西替利嗪片10mg，每日1次，口服。

3.糖皮质激素：泼尼松片10mg，每日3次，口服（根据病情逐渐减量）。

4.外用药物：炉甘石洗剂，每日多次外用，以缓解瘙痒症状。

5.嘱患者避免搔抓皮肤，避免热水烫洗，饮食清淡，避免食用辛辣、海鲜等刺激性食物。

6.告知患者复诊时间，观察皮疹消退情况及病情变化。

住院病历示例

入院记录

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]

入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]

发病节气：[节气]病史陈述者：患者本人

主诉

全身皮疹伴瘙痒、呼吸困难[X]小时。

现病史

患者于[X]小时前因头痛、关节痛自行服用布洛芬缓释胶囊1粒，约[X]分钟后自觉全身皮肤瘙痒，很快出现弥漫性红斑、风团，同时伴有呼吸困难、胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。家人急送我院急诊科，给予吸氧、肌注肾上腺素、地塞米松等治疗后，呼吸困难稍有缓解，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神紧张，未进食，未解大小便。

既往史

既往有青霉素过敏史，否认其他药物过敏史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

个人史

生于本地，无外地久居史，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查

体温：37.2℃，脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：90/60mmHg。

神志清楚，精神紧张，端坐呼吸，急性病容。全身皮肤可见弥漫性红斑、风团，以面部、颈部、胸部为著，部分融合成片，边界不清，压之褪色。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，双肺可闻及散在哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比20%，嗜酸性粒细胞百分比10%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

动脉血气分析：pH7.35，PaO?60mmHg，PaCO?35mmHg。

胸部X线片：双肺纹理增粗。

初步诊断

1.药物过敏性休克（布洛芬所致）

2.药物过敏性皮炎

诊疗计划

1.重症监护，持续心电监护、血压监测、血氧饱和度监测。

2.立即建立两条静脉通道，