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医疗文书规范化书写试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记？

A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内

3.关于电子病历的书写要求，下列说法错误的是：

A.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段

B.已完成录入打印并签名的电子病历可以修改

C.电子病历应当设置归档状态，归档后原则上不得修改

D.电子病历内容应当与纸质病历一致

4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须由谁审阅签名？

A.科主任B.手术者C.住院总医师D.麻醉医师

5.出院记录的完成时限是患者出院后：

A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内

6.下列哪项不符合主诉的书写要求？

A.“反复上腹痛3年，加重伴呕吐2天”

B.“发现血糖升高1月”

C.“活动后胸闷、气促1周，夜间不能平卧3天”

D.“急性阑尾炎术后2周，切口红肿疼痛3天”

7.日常病程记录中，对病危患者的病情观察记录频率应为：

A.每日至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.根据病情变化随时记录

8.关于抢救记录的书写，以下正确的是：

A.抢救时间应具体到分钟

B.可由参与抢救的实习医师单独书写

C.补记时间可在抢救结束后12小时内

D.只需记录抢救措施，无需记录患者生命体征变化

9.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？

A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时

10.死亡记录的完成时限是患者死亡后：

A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、多选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水D.文字工整，字迹清晰

2.下列属于病程记录内容的有：

A.患者的病情变化及抢救经过B.辅助检查结果的分析及处理措施C.上级医师查房意见D.医患沟通记录

3.手术同意书中应当包括的内容有：

A.患者姓名、性别、年龄B.手术名称、方式C.手术风险及替代医疗方案D.术者签名

4.关于入院记录的书写，正确的是：

A.由经治医师在患者入院后24小时内完成B.内容包括一般项目、主诉、现病史等C.现病史中需记录与鉴别诊断有关的阴性症状D.既往史中需记录预防接种史

5.电子病历的归档管理要求包括：

A.归档后的电子病历采用电子数据方式保存B.长期保存的电子病历应当采用符合国家标准的存储介质C.严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺电子病历D.患者有权要求复制完整的电子病历

三、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。

2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息；急诊病历书写就诊时间应当具体到______。

3.首次病程记录的内容包括______、______、______和诊疗计划等。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可以由______书写，但应有经治医师签名。

5.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，主治医师查房记录间隔时间一般不超过______天，主任医师或副主任医师查房记录间隔时间一般不超过______天。

6.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到______，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。

7.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后______小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有______签名。

8.出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、______、______等。

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