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呼吸科诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗规范

临床表现：患者多有长期吸烟史或有害气体暴露史，主要症状为慢性咳嗽（晨间明显）、咳痰（白色黏液或浆液性泡沫痰）、进行性加重的呼吸困难（活动后显著）。部分患者伴喘息、胸闷，晚期可出现体重下降、食欲减退。体征可见桶状胸，呼吸变浅、频率增快，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分可闻及干湿啰音。

辅助检查

1.肺功能检查：核心诊断依据，使用支气管扩张剂后FEV?/FVC＜70%可确定持续气流受限；FEV?占预计值百分比（FEV?%pred）用于严重程度分级（GOLD1-4级）。

2.胸部影像学：高分辨率CT（HRCT）可早期发现肺气肿改变（低密度区、肺大疱），但非诊断必需；X线可见肺纹理减少、膈肌低平。

3.血气分析：评估低氧血症（PaO?＜60mmHg）和高碳酸血症（PaCO?＞50mmHg），用于判断呼吸衰竭类型及严重程度。

4.其他：血常规（红细胞增多提示慢性缺氧）、痰培养（急性加重期明确感染病原体）、骨密度检测（评估骨质疏松风险）。

诊断与分级

诊断需结合危险因素接触史、症状、体征及肺功能检查。稳定期严重程度分级基于FEV?%pred（GOLD1级：≥80%；GOLD2级：50-79%；GOLD3级：30-49%；GOLD4级：＜30%），同时结合症状（mMRC评分）和急性加重史（1年内≥2次）进行综合评估。

治疗原则

稳定期管理：

-药物治疗：首选长效支气管扩张剂（如沙美特罗/氟替卡松、噻托溴铵），根据症状和急性加重风险调整；重度患者可联合吸入糖皮质激素（ICS）；磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）用于有频繁急性加重史的患者。

-非药物治疗：长期家庭氧疗（LTOT）适用于PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，目标PaO?≥60mmHg或SaO?≥90%；肺康复训练（包括呼吸肌锻炼、运动训练、营养支持）改善活动耐力；戒烟（最关键干预措施）。

急性加重期治疗：

-诱因识别：最常见为细菌（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）或病毒感染，需完善痰培养、血常规、C反应蛋白（CRP）等检查。

-氧疗：维持SpO?88-92%，避免高浓度吸氧加重CO?潴留。

-支气管扩张剂：短效β?受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，效果不佳时加用茶碱类（注意监测血药浓度）。

-糖皮质激素：口服泼尼松（20-40mg/d）或静脉甲泼尼龙（40-80mg/d），疗程5-7天，避免长期使用。

-抗感染治疗：根据病原体及当地耐药情况选择抗生素（如阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星），疗程5-10天。

-机械通气：出现严重呼吸衰竭（pH＜7.35，PaCO?＞45mmHg伴严重呼吸困难）时，首选无创正压通气（NIV）；NIV失败或意识障碍者行有创机械通气。

随访管理：每3-6个月评估症状、肺功能及急性加重次数，调整治疗方案；接种流感疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）预防感染。

支气管哮喘诊疗规范

临床表现：典型症状为发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间及凌晨发作或加重，可自行缓解或经治疗后缓解。部分患者以咳嗽为唯一症状（咳嗽变异性哮喘）。体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；严重发作时哮鸣音减弱（“沉默肺”），伴心率增快、奇脉、发绀。

辅助检查

1.肺功能检查：支气管舒张试验（BDT）阳性（FEV?增加≥12%且绝对值≥200ml）或支气管激发试验（BPT）阳性，提示可逆性气流受限；PEF昼夜变异率≥20%支持诊断。

2.呼出气一氧化氮（FeNO）：升高（＞50ppb）提示嗜酸性粒细胞炎症，用于评估激素治疗反应。

3.过敏原检测：血清特异性IgE或皮肤点刺试验明确变应原（如尘螨、花粉），指导避免接触。

4.其他：胸部CT（排除其他疾病）、血常规（嗜酸性粒细胞计数升高）。

诊断与评估

诊断需符合症状特点+可逆性气流受限证据（肺功能检查），并排除其他疾病（如COPD、心源性哮喘）。控制水平评估采用哮喘控制测试（ACT）：ACT≥25分为控制良好，20-24分为部分控制，≤19分为未控制。

治疗原则

长期控制治疗：

-首选方案：吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β?受体激动剂（LABA）（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗），根据控制水平调整剂量（阶梯治疗）。

-替代方案：ICS联合白三烯调节剂（如孟鲁司特），适用于不能耐受LABA或轻度持续哮喘。

-重度哮喘：加用抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗，适用于IgE升高者）、抗IL-5/IL-5R抗体（如美泊利珠单抗、瑞利珠单抗）