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冠心病病历书写模板

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复胸闷、胸痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]开始出现胸闷、胸痛症状，多在劳累、情绪激动后发作，疼痛部位主要位于胸骨后，呈压榨性疼痛，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧，每次发作持续约[X]分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。发作频率约[发作频率描述，如每月1-2次]。

近[X]天来，患者上述症状发作较前频繁，程度加重，发作次数增加至[发作频率描述，如每天2-3次]，疼痛持续时间延长至[X]分钟，休息及含服硝酸甘油后缓解效果欠佳。无呼吸困难、咳嗽、咳痰，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院。

本次患病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值，如160/100mmHg]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[血压控制范围，如130-140/80-90mmHg]。否认糖尿病、高脂血症等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟。少量饮酒，每周饮酒约[X]次，每次饮白酒约[X]两。生活较规律，无特殊不良嗜好。

六、家族史

父亲有冠心病病史，于[具体年龄]因“急性心肌梗死”去世。母亲健在，体健。否认家族性遗传病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[体温值]℃

脉搏：[脉搏次数]次/分

呼吸：[呼吸次数]次/分

血压：[血压值]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（五）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[肠鸣音次数]次/分。

（六）四肢脊柱

四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛、叩击痛。

（七）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[WBC值]×10?/L，中性粒细胞百分比[NE%值]%，红细胞计数[RBC值]×1012/L，血红蛋白[Hb值]g/L，血小板计数[PLT值]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[PT值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[APTT值]秒，纤维蛋白原（FIB）[FIB值]g/L。

3.血生化：谷丙转氨酶（ALT）[ALT值]U/L，谷草转氨酶（AST）[AST值]U/L，总胆红素（TBIL）[TBIL值]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[DBIL值]μmol/L，间接胆红素（IBIL）[IBIL值]μmol/L，白蛋白（ALB）[ALB值]g/L，球蛋白（GLB）[GLB值]g/L，白球比（A/G）[A/G值]。肌酐（Cr）[Cr值]μmol/L，尿素氮（BUN）[BUN值]mmol/L。空腹血糖[GLU值]mmol/L。总胆固醇（TC）[TC值]mmol/L，甘油三酯（TG）[TG值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[HDL-C值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[LDL-C值]mmol/L。

4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）[cTnI值]ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[CK-MB值]U/L，肌红蛋白（Myo）[Myo值]ng/ml。

5.BNP：[BNP值]pg/ml。

（二）心电图检查

入院时心电图示：窦性心律，ST段在[相关导联