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冠心病诊疗指南[冠心病]

冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的一组临床综合征。根据临床表现及病理生理特点，可分为慢性冠脉综合征（CCS，包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病等）和急性冠脉综合征（ACS，包括非ST段抬高型急性冠脉综合征[NSTE-ACS]和ST段抬高型心肌梗死[STEMI]）。以下从诊断、危险分层、治疗及长期管理等方面系统阐述诊疗核心内容。

一、诊断标准与评估

（一）临床表现

1.典型症状：以发作性胸痛为核心，多位于胸骨后或心前区，呈压迫感、紧缩感或烧灼感，可向左肩、左臂、下颌或背部放射。疼痛常由体力活动、情绪激动、寒冷或饱餐诱发，持续3-15分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解。

2.不典型症状：部分患者（尤其是女性、糖尿病患者、老年人）可表现为上腹痛、恶心、呼吸困难、乏力、心悸或牙痛等非特异性症状，易被误诊。

3.体征：稳定期多无特异性体征；ACS发作时可出现心率增快、血压升高或降低、第三心音（S3）、心尖部收缩期杂音（乳头肌功能不全）等，严重者伴面色苍白、大汗、意识改变。

（二）辅助检查

1.心电图（ECG）：

-静息ECG：约50%稳定型心绞痛患者静息ECG正常，发作时可见ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置或低平；STEMI急性期表现为ST段弓背向上抬高（相邻2个导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV），随病程进展出现病理性Q波。

-动态心电图（Holter）：连续记录24-48小时，捕捉无症状性心肌缺血（ST段偏移≥0.1mV持续≥1分钟）及心律失常。

-运动负荷试验：适用于CCS患者，通过运动诱发心肌缺血（ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续≥2分钟），需排除严重心律失常、心功能不全等禁忌证。

2.心肌损伤标志物：

-高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：是诊断心肌梗死的核心指标，需检测基线值及症状发作3-6小时后动态变化（绝对值升高≥20%且超过99百分位上限）。

-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：特异性低于hs-cTn，可辅助判断梗死范围及再灌注疗效。

3.影像学检查：

-超声心动图：评估心室壁运动异常（节段性运动减弱/消失）、左室射血分数（LVEF）及瓣膜功能，急性期可发现室壁瘤、乳头肌断裂等并发症。

-冠脉CT血管造影（CCTA）：适用于低-中危CCS患者的冠脉解剖评估，可显示斑块性质（钙化、非钙化或混合斑块）及管腔狭窄程度（≥50%为有意义狭窄）。

-冠脉造影（CAG）：为诊断“金标准”，可明确冠脉狭窄部位、程度及侧支循环，指导血运重建策略（如左主干狭窄≥50%、前降支近段狭窄≥70%需积极干预）。

二、危险分层

危险分层是制定治疗策略的关键，需结合临床特征、生物标志物及影像学结果综合评估。

1.ACS患者：

-GRACE评分（全球急性冠脉事件注册评分）：基于年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物水平及ST段改变，预测6个月内死亡或心肌梗死风险（低危：≤108分；中危：109-140分；高危：＞140分）。

-TIMI评分（心肌梗死溶栓试验评分）：NSTE-ACS患者评分指标包括年龄≥65岁、3个以上冠心病危险因素、已知冠脉狭窄≥50%、ST段偏移、24小时内≥2次心绞痛发作、使用阿司匹林、心肌损伤标志物升高，总分0-7分，评分越高预后越差。

2.STEMI患者：

-早期风险评估重点关注LVEF（＜40%提示高危）、合并症（如糖尿病、慢性肾病）及再灌注治疗延迟（症状发作至球囊扩张时间＞120分钟增加死亡风险）。

三、治疗原则与方案

（一）急性冠脉综合征（ACS）

1.一般治疗：立即卧床休息，持续心电监护，高流量吸氧（SpO?＜90%或呼吸窘迫时），建立静脉通路。疼痛剧烈者予吗啡（2-5mg静脉注射，必要时重复），注意呼吸抑制风险。

2.抗栓治疗：

-抗血小板：

-负荷剂量：无禁忌证时，阿司匹林300mg嚼服（长期维持75-100mg/d）；P2Y12受体抑制剂选择：替格瑞洛（180mg负荷，90mgbid维持）或氯吡格雷（300-600mg负荷，75mgqd维持），替格瑞洛在ACS患者中抗血小板疗效优于氯吡格雷（尤其合并糖尿病者），但需注意呼吸困难副作用。

-双抗血小板治疗（DAPT）疗程：PCI术后一般至少12个月，高出血风险患者可缩短至6个月（需权衡缺血与出血风险）；CABG术后DAPT推荐阿司匹林联合氯吡格雷（≤12个月）。

-抗凝：

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