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冠折不能保留病历书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[非电话的有效联系方式，如电子邮箱]

二、主诉

因外伤致上前牙折断[具体时长]前来就诊。

三、现病史

患者自述于[具体时间]因[具体外伤原因，如摔倒、碰撞等]导致上前牙受伤，当时即感患牙疼痛，伴有少量出血。受伤后未进行特殊处理，随后发现患牙折断，疼痛持续存在，影响进食及美观，遂来我院就诊。自受伤以来，患者精神、睡眠尚可，饮食稍受影响，大小便正常。

四、既往史

1.全身健康状况：否认高血压、心脏病、糖尿病等重大系统性疾病史。

2.传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。

3.过敏史：否认药物及食物过敏史。

4.口腔疾病史：既往有龋齿病史，曾于外院行补牙治疗，具体情况不详。否认其他口腔疾病史。

5.手术外伤史：否认手术及其他外伤史。

6.预防接种史：按计划进行预防接种。

五、个人史

1.生活习惯：无吸烟、酗酒等不良嗜好。

2.口腔卫生习惯：平时早晚刷牙，使用普通牙刷及牙膏，刷牙方法为横刷法，偶尔使用牙线。

六、家族史

家族中无遗传性口腔疾病史及其他重大遗传性疾病史。

七、口腔检查

1.口腔卫生状况：口腔卫生一般，牙面有少量软垢及色素沉着，牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血。

2.牙列：牙列基本整齐，[患牙牙位]冠折，折断部位位于近切缘1/3至中1/3交界处，断面可见牙髓暴露，呈暗红色，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，叩痛（+），松动Ⅰ度。牙龈缘未见明显撕裂及损伤。

3.咬合关系：咬合关系基本正常，正中咬合时，患牙与对颌牙有早接触现象。

4.其他：口腔黏膜未见明显异常，双侧颞下颌关节活动正常，无弹响及压痛。

八、辅助检查

1.X线检查：[患牙牙位]根尖周组织未见明显异常，根长正常，牙根未见明显折断影像，但冠折部位可见明显低密度影，与髓腔相通。

2.牙髓活力测试：患牙牙髓活力测试反应敏感，与对照牙相比，疼痛反应更为剧烈且持续时间长。

九、诊断

1.[患牙牙位]冠折（露髓）

2.咬合创伤

十、诊断依据

1.患者有明确的外伤史，致上前牙折断。

2.口腔检查可见[患牙牙位]冠折，断面牙髓暴露，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，叩痛（+），松动Ⅰ度。

3.X线检查显示冠折部位与髓腔相通，根尖周组织未见明显异常。

4.咬合检查发现患牙有早接触现象。

十一、鉴别诊断

1.根折：根折患者也可因外伤出现牙齿疼痛、松动等症状，但X线检查可发现牙根部位的折断线，而该患者X线未见根折影像，故可排除根折。

2.牙震荡：牙震荡多由较轻外力引起，患牙通常无牙体组织的缺损，仅有不同程度的松动和叩痛，牙髓活力测试可出现暂时性反应迟钝或敏感。该患者有明显的冠折表现，故可排除牙震荡。

十二、治疗方案

1.初步治疗

-应急处理：首先对患牙进行局部麻醉，采用橡皮障隔离，彻底清洁冠折断面，用生理盐水冲洗后，棉球拭干。然后使用氢氧化钙糊剂对暴露的牙髓进行覆盖，暂封材料封闭断面，以保护牙髓，缓解疼痛。

-调：对患牙进行调，消除早接触点，减轻咬合创伤，避免进一步损伤。调过程中，使用咬合纸确定早接触部位，用砂石轮或金刚砂车针少量多次磨除过高的牙尖或边缘嵴，直至咬合平衡。

2.观察期处理

-嘱患者1周后复诊，观察患牙疼痛缓解情况及牙髓状态。在此期间，避免用患牙咀嚼硬物，保持口腔清洁，使用含氟牙膏刷牙，饭后用清水或漱口水漱口。

-若1周后患者疼痛明显减轻，牙髓活力正常，可考虑进一步行根管治疗；若疼痛无缓解或加重，牙髓出现坏死症状，则需及时进行根管治疗。

3.根管治疗

-若患牙符合根管治疗适应证，再次局部麻醉下，去除暂封材料，揭开髓腔，使用根管器械进行根管预备。采用逐步后退法，依次使用不同型号的根管锉，将根管扩大至适当的锥度和长度。根管预备过程中，不断用生理盐水和过氧化氢溶液交替冲洗根管，清除根管内的感染物质。

-根管消毒：根管预备完成后，用棉捻吸干根管内的水分，封入氢氧化钙糊剂进行根管消毒，暂封材料封闭窝洞。嘱患者1周后复诊。

-根管充填：复诊时若患牙无明显自觉症状，根管内无异味，无渗出物，即可进行根管充填。采用热牙胶垂直加压充填法，将主牙胶尖与根管糊剂共同充填至根管内，使根管严密充填。充填完成后，拍摄X线片，检查根管充填情况，确保充填到位。

4.修复治疗

-根管治疗完成后，观察1-2周，若患牙无不适症状，可行桩核冠修复。首先对患牙进行牙体预备，去除根管内充填材料至一定深度，制作桩核。桩核材料可选用纤维桩或金属桩，根