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冠心病诊疗指南

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的一组临床综合征。根据临床特征与病程演变，可分为慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS），其中ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。以下从诊断、治疗及长期管理三方面系统阐述冠心病诊疗核心内容。

一、诊断流程与标准

（一）临床评估

1.症状采集：典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧或下颌，持续3-15分钟，常因劳力、情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油（1-3分钟）缓解。不典型症状包括上腹痛、牙痛、呼吸困难（尤其静息或轻微活动后）、乏力伴冷汗等，多见于糖尿病、老年或女性患者。

2.危险因素评估：需详细记录高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）、吸烟史（包括二手烟）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L）、早发冠心病家族史（男性一级亲属55岁，女性65岁发病）、肥胖（BMI≥28kg/m2或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）及久坐等生活方式因素。

3.体格检查：非急性期多无特异性体征；ACS发作时可出现心率增快（100次/分）或减慢（50次/分）、血压升高（收缩压140mmHg）或降低（收缩压90mmHg）、第三心音（S3）、肺部湿啰音（提示左心功能不全），部分患者可闻及心尖部收缩期杂音（乳头肌功能失调）。

（二）辅助检查

1.心电图（ECG）：为首选检查。静息ECG约50%的CCS患者表现正常，发作时可见ST段压低（≥0.1mV）或T波倒置；STEMI特征为ST段弓背向上抬高（胸前导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），伴对应导联ST段压低；NSTEMI表现为ST段压低或T波动态演变（倒置加深或伪正常化）。

2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断心肌梗死的核心指标，需检测基线值及症状发作后3-6小时的动态变化（绝对值升高≥20%）。肌酸激酶同工酶（CK-MB）可辅助判断梗死范围，但敏感性低于hs-cTn。

3.影像学检查：

-超声心动图：评估室壁运动异常（节段性收缩减弱/消失）、左室射血分数（LVEF）及瓣膜功能，用于鉴别诊断（如主动脉夹层、心包炎）。

-冠状动脉CT血管造影（CCTA）：适用于低-中危CCS患者（加拿大心血管学会心绞痛分级Ⅰ-Ⅱ级），可显示冠状动脉钙化积分（CACS）及管腔狭窄程度（≥50%提示有意义病变）。

-冠状动脉造影（CAG）：为诊断金标准，可明确狭窄部位、程度（直径狭窄≥70%为重度）及病变形态（弥漫性、钙化、分叉病变等），指导血运重建策略。

（三）诊断标准

1.慢性冠脉综合征（CCS）：符合典型心绞痛症状，且至少具备1项客观缺血证据（如运动负荷试验阳性、CCTA显示≥50%狭窄、核素心肌灌注显像提示可逆性灌注缺损）。

2.急性冠脉综合征（ACS）：需满足“1+1”标准：①心肌缺血症状（持续20分钟不缓解）；②心肌损伤标志物升高（超过99百分位参考上限），伴或不伴ECG动态改变（ST段抬高/压低、T波倒置）。其中STEMI需ECG显示ST段抬高（符合导联标准），NSTEMI为ST段压低或T波改变但无ST段抬高。

二、治疗原则与方案

（一）急性冠脉综合征（ACS）紧急处理

1.一般治疗：立即卧床休息，高流量吸氧（维持血氧饱和度≥95%），持续心电监护（监测心率、心律及ST段变化），建立静脉通路。疼痛剧烈者予吗啡2-5mg静脉注射（缓慢推注，警惕呼吸抑制）；恶心呕吐者予甲氧氯普胺10mg肌内注射。

2.抗血小板治疗：所有无禁忌证患者需快速负荷：阿司匹林300mg嚼服（过敏者换用氯吡格雷600mg），联合P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg）。维持治疗：阿司匹林75-100mg/日长期口服，替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd至少12个月（出血风险低者可延长至3年）。

3.抗凝治疗：STEMI行PCI时首选普通肝素（70-100U/kg静脉推注，维持活化凝血时间250-350秒）；NSTEMI/UA可选用低分子肝素（依诺肝素1mg/kgbid皮下注射，疗程≤8天）或磺达肝癸钠（2.5mgqd）。

4.血运重建：

-STEMI：强调“时间就是心肌”，发病12小时内首选急诊PCI（门-球时间≤90分钟）；无条件行PCI时，予静脉溶栓（阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静滴，继以0.5mg/kg（≤35mg）60分钟内静滴），溶栓后需转至有PCI条