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外院拆托槽免责同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________就诊卡号：__________
原正畸治疗机构：__________（若为自行更换机构，请注明“患者主动要求转至本院拆除”）
原正畸治疗开始时间：________年____月原计划结束时间：________年____月（若未完成原治疗计划，请注明“原治疗未完成，现因__________（如异地就医、原机构关闭、个人意愿等）要求拆除托槽”）
经本院口腔正畸科医师检查，患者当前口腔状况记录如下：
-牙列情况：恒牙列/混合牙列（具体描述：如
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