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包皮手术同意书.docx

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    包皮手术同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

    身份证号：__________联系地址：__________

    一、手术基本信息

    拟行手术名称：包皮环切术（根据具体术式补充：传统手工环切术/一次性包皮切割吻合器环切术/商环包皮环切术等）

    手术日期：__________（预计）

    拟施术医师：__________（执业医师姓名及执业证书编号：__________）

    第一助手：__________（执业医师姓名及执业证书编号：__________）

    麻醉方式：局部浸润麻醉（若为儿童或特殊

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