拔牙术前知情同意书范本.docxVIP

拔牙术前知情同意书范本

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经口腔专科检查及影像学评估（包括但不限于口腔全景片、CBCT、根尖片等），结合您的主诉（如：反复肿痛/牙齿松动/影响正畸/无法保留等）及全身健康状况（已完善血常规、凝血功能、传染病筛查及心电图等检查），现拟为您实施__________牙（牙位：如左上颌第三磨牙/右下第一前磨牙等）拔除术。为保障您的知情权利，现就手术相关事项向您详细说明，请您认真阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、术前评估与手术必要性

1.口腔局部评估：术区牙齿存在__________（如：牙冠大面积龋坏至龈下/根尖周透射影范围＞5mm/牙周袋深度＞7mm伴牙槽骨吸收至根中1/3/阻生牙与邻牙间隙食物嵌塞反复引发冠周炎/肿瘤侵犯牙槽骨需同期拔牙等），经保守治疗（如根管治疗、牙周序列治疗）无效或无法实现功能/美观保留，符合《口腔颌面外科诊疗指南》中拔牙适应症。

2.全身状况评估：您已如实告知既往病史及当前用药情况：__________（如：高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制于130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史3年，皮下注射胰岛素，空腹血糖6.5-7.8mmol/L；无心脏病/血液系统疾病史；目前未服用阿司匹林/华法林等抗凝药物；无食物/药物过敏史等）。经内科会诊/风险评估，您的全身状况在当前控制水平下可耐受局麻下拔牙手术。

3.手术必要性：若延迟或拒绝拔牙，可能导致__________（如：感染扩散至颌面部间隙引发蜂窝织炎/松动牙脱落误吸风险/阻生牙顶坏邻牙牙根/影响正畸疗程进度/肿瘤区域残留病灶影响后续治疗等），因此建议及时实施拔牙术以消除隐患、促进口腔健康。

二、手术风险与并发症

尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取必要预防措施，但受个体差异、解剖变异及不可预见因素影响，仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）局部麻醉相关风险

1.麻醉药物过敏反应：极少数患者可能对利多卡因/阿替卡因等局麻药物产生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、口唇肿胀，严重者可出现呼吸困难、血压下降甚至过敏性休克。一旦发生，医护人员将立即给予肾上腺素、激素等急救措施并启动抢救流程。

2.注射区血肿：因下颌神经管/翼静脉丛等部位血管丰富，注射时可能损伤血管导致局部瘀青、肿胀，通常可自行吸收（约1-2周），早期冷敷、后期热敷可加速消退。

3.神经损伤：下牙槽神经/舌神经等邻近组织可能因注射针刺激或药物浸润出现暂时性麻木、感觉异常（如舌体/下唇麻木、味觉减退），多在数小时至数周内恢复；罕见永久性损伤（概率＜0.1%），需长期口服神经营养药物（如维生素B12）并结合物理治疗。

（二）术中风险与意外

1.牙齿折断：因牙体组织脆弱（如严重龋坏、死髓牙）、牙根形态异常（如弯曲根、融合根）或增龄性牙槽骨致密，拔牙过程中可能发生牙冠/牙根折断。若断根长度＜2mm且无感染，可保留观察；若断根位置深在（如上颌窦底/下颌神经管附近），强行取出可能引发更严重损伤，需综合评估后决定是否同期取出或延期处理。

2.邻牙/对颌牙损伤：挺松患牙时可能意外损伤邻牙牙体（如崩裂）、牙周膜（如松动）或对颌牙（如咬合创伤），术后可能需行充填修复、松牙固定或调颌处理。

3.骨组织损伤：包括牙槽骨骨折（多因牙周膜粘连紧密或暴力操作导致）、上颌结节折断（常见于上颌磨牙拔除时）。小范围骨折可复位后压迫止血；大范围骨折可能需缝合固定，愈合周期延长至4-6周。

4.上颌窦穿孔：上颌后牙（尤其第一、二磨牙）牙根与上颌窦底仅隔薄层骨板，拔牙时可能穿通窦底黏膜导致穿孔（表现为术中冲洗时鼻腔溢液，术后鼓气时鼻腔漏气）。小穿孔（直径＜2mm）可通过压迫止血、避免擤鼻自愈；较大穿孔需减张缝合牙龈并配合抗生素预防感染，必要时请耳鼻喉科会诊。

5.颞下颌关节损伤：张口时间过长或过大可能引发关节区疼痛、弹响，多为暂时性，可通过热敷、限制大张口（2周内避免打哈欠时过度张嘴）缓解；罕见关节脱位，需立即手法复位。

（三）术后风险与并发症

1.出血：术后24小时内唾液中带血丝为正常现象；若出现活动性出血（如鲜血持续渗出、血凝块脱落、口内积血吞咽后呕出），可能因局部因素（如牙龈撕裂未缝合、牙槽窝内炎性肉芽组织残留）或全身因素（如凝血功能异常、未控制的高血压）导致，需立即返院处理（压迫止血、缝合、使用止血药物等）。

2.感染：表现为术后3天以上术区持续疼痛、肿胀加重、张口受限，伴局部红肿、溢脓或体温升高（＞38.5℃）。多因口腔卫生不良、术前感染未控制或免疫