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拔除阻生齿知情同意书

患者姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）病历号：（病历号）

一、阻生齿病情评估与手术必要性说明

经口腔专科检查及影像学评估（包括曲面断层片、CBCT等），您（主诉牙位，如右下8）为（阻生类型，如水平阻生/近中阻生/倒置阻生等），具体表现为：牙冠完全或部分被牙龈及骨组织覆盖，与邻牙（右下7）接触关系异常（如牙冠压迫邻牙远中根面），牙根形态为（描述，如双根弯曲/融合根/根尖分叉等），经测量（患牙）根尖与下颌神经管（或上颌窦底）距离约（具体数值，如1.5mm），骨皮质（描述，如连续/部分吸收/中断）。

由于该阻生齿长期无法正常萌出，已引发（具体症状，如反复冠周炎症、邻牙远中龋坏/牙根吸收、颌骨囊肿形成/间隙感染史等），若不及时拔除，可能进一步导致（严重后果，如邻牙松动脱落、颌骨病理性骨折、感染扩散至颌面部间隙甚至全身等）。综合评估后，拔除该阻生齿为目前最合理的治疗方案。

二、术前准备与患者配合要求

1.全身状况确认：请您确认以下信息（若有相关情况需提前告知并提供病历资料）：

-是否患有高血压、糖尿病、心脏病（包括支架/搭桥术后）、血液系统疾病（如白血病、血小板减少症）、肝肾功异常、免疫系统疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）、精神类疾病或癫痫；

-是否长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）、免疫抑制剂、激素类药物、双膦酸盐类药物（如治疗骨质疏松）；

-是否有药物过敏史（尤其是麻醉药物、抗生素）、食物过敏史或严重过敏体质；

-女性患者是否处于妊娠期（尤其前3个月或后3个月）、哺乳期或月经期（月经期建议暂缓手术）。

2.术前准备：

-手术当日需进食清淡早餐/午餐（避免空腹导致低血糖），穿着宽松衣物；

-需携带近期（3个月内）血液检查报告（如血常规、凝血功能），若未完善需术前24小时内完成；

-吸烟者建议术前24小时禁烟，以减少术后感染风险；

-佩戴活动义齿者需提前取下，首饰、隐形眼镜等物品交由家属保管。

三、手术方式与操作流程说明

本次手术拟采用（具体术式，如微创拔牙术/翻瓣去骨术/分牙术等），主要步骤如下：

1.麻醉：采用（局部麻醉方式，如神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉），使用药物为（具体药物，如阿替卡因肾上腺素注射液），麻醉起效后术区将无疼痛但可能有触觉。

2.切口与翻瓣：若牙龈覆盖较多，需在患牙颊侧做（角形/梯形）切口，切开黏骨膜并向颊侧翻瓣，暴露部分牙槽骨。

3.去骨与分牙：若骨阻力较大，使用（超声骨刀/高速涡轮钻）去除部分覆盖牙冠的骨组织；若牙冠与牙根形态复杂（如根分叉大、牙根弯曲），需将牙齿分块（如冠根分离、分根）后逐一取出，以减少对周围组织的损伤。

4.拔牙窝处理：牙齿完整取出后，检查拔牙窝内是否有碎骨片、牙片残留，必要时搔刮清理；若出血较多，使用（明胶海绵/可吸收止血材料）填塞止血；若创口较大，需用（可吸收线/不可吸收线）缝合关闭创面。

5.术毕处理：清理术区血迹，放置无菌棉球嘱患者咬紧，观察30分钟无活动性出血后离院。

四、手术风险与并发症告知（重点内容）

尽管医师将严格遵循医疗规范并采取微创操作，但受限于医学科学的不确定性及个体差异，仍可能出现以下风险（包括但不限于）：

（一）术中风险

1.出血：因阻生齿周围血管丰富（如下牙槽动脉分支）或患者存在凝血功能异常（如未控制的血小板减少、长期服用抗凝药），可能出现术中出血较多（超过200ml）。此时需采取（压迫止血、电凝止血、使用止血材料或缝合）等措施，必要时需转至手术室进一步处理。

2.神经损伤：

-下牙槽神经损伤：若患牙根尖与下颌神经管关系密切（距离＜2mm）或术中去骨、分牙时直接接触神经，可能导致下唇、颏部皮肤及黏膜出现麻木、刺痛或感觉减退（痛觉、温度觉异常）。多数轻度损伤（神经挫伤）可在1-3个月内逐渐恢复，严重损伤（神经断裂）可能遗留永久性感觉异常（概率约0.5%-2%）。

-舌神经损伤：多发生于下颌阻生齿拔除时（尤其舌侧骨板较薄者），可能导致舌前2/3味觉减退（甜、咸、酸、苦觉减弱）及舌体麻木，恢复时间约3个月至1年，极少数为永久性（概率约0.3%-1%）。

-颊神经损伤：较少见，可能因拉钩牵拉或分牙时器械误伤，表现为颊部黏膜感觉迟钝，多可在2-4周内自行恢复。

3.邻牙损伤：若阻生齿与邻牙（如右下7）接触紧密或牙根压迫邻牙远中根面，术中挺松患牙时可能导致邻牙松动（Ⅰ-Ⅱ度）、远中牙颈部釉质缺损甚至牙根折裂（需后续根管治疗或拔除）。

4.牙根折断：因牙根弯曲、分叉过大或骨阻力过强，可能