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拔牙术前告知及知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》及相关法律法规要求，为保障您的知情权利与诊疗安全，现就拔牙手术相关风险、注意事项及您需配合的内容向您充分告知，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、术前评估与基础信息确认

经初步口腔检查，您的主诉牙位为：__________（如“左下8近中阻生”“右上1残根”），临床检查可见：__________（如“牙冠大部分缺失，仅存残根，叩痛（±），无明显松动；或“低位近中阻生，牙龈覆盖牙冠2/3，盲袋内可见食物残渣，探诊易出血”）。X线/CT检查（片号：__________）显示：__________（如“牙根弯曲度约30°，根尖距下牙槽神经管约2mm；或“上颌窦底与根尖间隔骨板厚度约1mm”）。

为确保手术安全，需确认以下全身健康状况（请如实告知，隐瞒病史可能导致严重后果）：

1.心血管系统：是否患有高血压（目前血压：__________mmHg）、冠心病、心律失常（类型：__________）、心脏支架/搭桥手术史（时间：__________）、是否长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林，用药剂量：__________）；

2.代谢与内分泌系统：是否患有糖尿病（空腹血糖：__________mmol/L）、甲状腺功能亢进/减退（控制情况：__________）；

3.血液系统：是否有贫血（血红蛋白：__________g/L）、血小板减少（计数：__________×10?/L）、血友病、白血病等病史；

4.免疫系统与感染性疾病：是否患有艾滋病、乙肝/丙肝（病毒载量：__________）、结核病（活动期/稳定期）；

5.其他系统：是否患有肝肾疾病（肝肾功能检查结果：__________）、恶性肿瘤（放化疗史：__________）、癫痫（发作频率：__________）、精神类疾病（用药情况：__________）；

6.特殊生理状态：是否处于妊娠期（孕周：__________）、哺乳期、月经期；

7.过敏史：是否对局部麻醉药物（如利多卡因、阿替卡因）、抗生素（如青霉素、头孢类）、碘制剂等过敏（过敏反应表现：__________）；

8.近期用药史：是否服用激素（如泼尼松）、免疫抑制剂（如环孢素）、双膦酸盐类药物（如唑来膦酸，用药时间：__________）。

以上信息将用于评估手术风险等级（低/中/高），制定个性化方案（如分次拔牙、心电监护下拔牙、调整抗凝药物方案）。若您未如实告知，可能导致术中出血不止、感染扩散、心脑血管意外等严重并发症。

二、手术必要性与替代方案

您的患牙因__________（如“反复冠周炎发作（近1年发作≥3次）”“残根无保留价值”“正畸治疗需要减数”），经综合评估无保留意义，建议拔除。

替代方案包括：

1.保守治疗：仅适用于急性炎症期（如冠周炎），可通过局部冲洗（3%过氧化氢+生理盐水）、口服抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）控制症状，但无法解决根本问题，炎症可能反复发作；

2.保留患牙：若为可修复的残冠/残根，可考虑根管治疗后桩冠修复，但需评估牙根长度（需≥1/2根长）、牙槽骨吸收程度（≤根长1/3），且治疗周期长（约4-6周）、费用较高（约__________元）；

3.暂缓拔牙：仅适用于全身状况不稳定者（如未控制的高血压、糖尿病），需待指标达标后（血压＜160/100mmHg，空腹血糖＜8.8mmol/L）再行手术，暂缓期间需严格维护口腔卫生，避免感染加重。

经医患沟通，您已了解保守治疗的局限性及保留患牙的可行性，自愿选择拔牙方案。

三、术中及术后风险与并发症

尽管医生将严格遵循无菌操作规范（使用一次性口腔器械、术前术区碘伏消毒、铺无菌洞巾）并采取风险控制措施（如微创拔牙器械、超声骨刀），但受个体差异、解剖变异等因素影响，仍可能出现以下风险（部分风险发生率虽低，但后果严重，需重点关注）：

（一）局部麻醉相关风险（发生率约0.1%-5%）

1.麻醉药物过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难，严重者可出现过敏性休克（血压骤降、意识丧失）。医生将术前询问过敏史，备好肾上腺素、地塞米松等急救药品，发生时立即停药并抢救；

2.注射区血肿：因刺破血管（如上牙槽后神经阻滞麻醉时损伤翼静脉丛）导致，表现为术区肿胀、皮下瘀斑，通常1-2周自行吸收，可局部冷敷（24小时内）+热敷（24小时后）；

3.神经损伤：因针头直接损伤或药物浸润压迫（如下牙槽神经、舌