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2025年医保患者权益保障相关法律法规考试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据2025年修订后的《社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列关于医保患者基本权益的表述中，正确的是：

A.患者有权要求定点医疗机构优先使用医保目录外药品以获得更好疗效

B.医保经办机构可因患者未及时提供补充材料为由，无限期延迟医疗费用报销

C.患者在就医时，有权要求医疗机构书面告知其诊疗项目、药品、服务设施是否属于医保支付范围及自付比例

D.参保人员因紧急救治未能及时办理医保备案的，其医疗费用不予报销

答案：C

解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，定点医药机构应当向参保人员如实出具费用单据和相关资料，并告知其使用的药品、诊疗项目、医疗服务设施是否在医保目录内及自付比例。选项A错误，医疗机构应优先使用目录内药品；选项B错误，医保经办机构需在收到完整材料后15个工作日内完成审核（《医疗保障经办服务管理办法》2025年修订版第二十三条）；选项D错误，紧急救治未备案的，可事后补办，费用按规定报销（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》2025年实施细则）。

2.2025年某患者因患癌症在A市三级医院住院治疗，住院期间医院为其开具了医保目录内靶向药“甲药”，但实际发放的是目录外仿制药“乙药”。根据相关法规，该医院的行为属于：

A.合理用药替代，不构成违规

B.串换药品，属于骗取医保基金行为

C.诊疗方案优化，需患者追认后合法

D.药品配送失误，只需更正即可

答案：B

解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条明确将“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”列为骗取医保基金的行为。医院通过替换目录外药品套取医保基金，符合该条款界定。

3.参保人张某2025年5月在B市异地就医，未提前办理备案手续。根据《国家医疗保障局关于做好2025年跨省异地就医直接结算工作的通知》，其医疗费用直接结算的报销比例应：

A.不予报销

B.按参保地规定比例降低10个百分点

C.按就医地规定比例全额报销

D.按参保地规定比例正常报销

答案：B

解析：2025年跨省异地就医政策要求，未备案（急诊抢救除外）的参保人员，直接结算时报销比例在参保地规定基础上降低10个百分点（国医保发〔2025〕12号）。

4.某医保患者因医生误诊导致病情加重，经医疗事故技术鉴定属于三级医疗事故。根据《医疗保障患者权益保障办法》（2025年施行），下列表述正确的是：

A.患者可要求医保基金先行支付全部医疗费用，再向医疗机构追偿

B.医疗事故产生的额外医疗费用由医疗机构承担，医保基金不予支付

C.患者因医疗事故产生的误工费、护理费可由医保基金按比例支付

D.医保经办机构应直接向患者赔付医疗事故造成的经济损失

答案：B

解析：《医疗保障患者权益保障办法》第二十一条规定，因医疗机构过错（如误诊）导致的额外医疗费用，由医疗机构承担，医保基金不重复支付。医保基金仅支付符合规定的合理医疗费用，不承担侵权赔偿责任。

5.2025年7月，某退休职工王某因慢性肾病需长期门诊治疗，其所在统筹区已实施职工医保门诊共济保障。根据政策，王某的门诊慢特病医疗费用：

A.需全部由个人医保个人账户支付

B.可由统筹基金按比例支付，年度限额不低于当地居民人均可支配收入的5%

C.统筹基金支付比例不低于70%，不设起付线

D.仅可报销目录内药品费用，诊疗项目不予报销

答案：B

解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》2025年实施细则明确，门诊慢特病费用由统筹基金支付，年度支付限额不低于统筹地区居民人均可支配收入的5%（约1.5万元），支付比例根据医院级别差异化设定（如三级医院60%、二级医院70%），起付线为当地上年度居民人均可支配收入的1%。

6.定点零售药店在2025年经营中，下列行为符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的是：

A.为参保人刷医保卡购买保健品，并开具“中药饮片”费用单据

B.应参保人要求，将购买的化妆品费用计入医保结算系统

C.按处方为参保人配售医保目录内的处方药，并留存处方至少5年

D.未核实参保人身份，直接为其使用他人医保卡结算药品费用

答案：C

解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（2025年修订）第二十二条规定，定点药店需严格执行医保药品目录，按处方配售处方药，处方留存不少于5年。选项A、B属于串换项目骗保；选项D属于冒用他人医保凭证，均违规。

7.根据2025年《医疗保障基金使用