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2025年医保政策知识培训试题及答案解析

一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）

1.根据2025年医保政策调整，职工医保参保人员跨省异地就医普通门诊费用直接结算时，报销比例的确定依据是（）。

A.就医地规定的起付标准、支付比例和最高支付限额

B.参保地规定的起付标准、支付比例和最高支付限额

C.就医地与参保地协商确定的统一标准

D.国家医保局统一制定的全国标准

答案：A

解析：2025年《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》明确，普通门诊费用跨省直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，即起付标准、支付比例和最高支付限额按参保地规定执行，药品、诊疗项目和服务设施范围按就医地规定执行。

2.2025年职工医保门诊统筹政策中，退休人员的支付比例较在职人员（）。

A.提高5-10个百分点

B.降低5-10个百分点

C.保持一致

D.由统筹地区自行决定是否差异

答案：A

解析：为体现对退休人员的倾斜保障，2025年《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的补充通知》要求，退休人员门诊统筹支付比例应高于在职人员5-10个百分点，具体由各统筹地区结合基金承受能力确定。

3.2025年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。

A.配偶在定点药店购买的感冒药费用

B.本人在定点医院的体检费用

C.子女参加城乡居民医保的个人缴费

D.父母在非定点医疗机构的住院费用

答案：D

解析：根据2025年个人账户使用范围调整政策，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；也可用于缴纳配偶、父母、子女的城乡居民医保个人参保费用。非定点医疗机构的费用不在支付范围内。

4.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品的谈判准入条件不包括（）。

A.临床价值高、患者获益明显

B.与现有目录药品相比具有显著的成本效益优势

C.专利或独家生产保护期内

D.已被纳入省级医保临时支付范围超过2年

答案：D

解析：2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录管理办法》规定，药品目录调整坚持“需求导向、价值优先”，新增谈判药品需满足临床必需、疗效确切、价格合理等条件，重点考虑重大疾病、罕见病、儿童用药等领域。省级临时支付范围药品并非准入必要条件。

5.2025年医保基金监管的“行刑衔接”机制中，对涉嫌欺诈骗保的案件，医保部门应在（）个工作日内将线索移送公安机关。

A.3

B.5

C.7

D.10

答案：B

解析：2025年《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确，医保行政部门在检查中发现涉嫌犯罪的，应当在5个工作日内将案件移送同级公安机关，并抄送同级检察机关；公安机关应当及时审查，决定是否立案。

6.2025年长期护理保险试点中，参保对象主要为（）。

A.参加职工医保的失能人员

B.参加城乡居民医保的失能人员

C.60周岁以上的所有老年人

D.经评估达到一定失能等级的参保人员

答案：D

解析：2025年《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》规定，长期护理保险覆盖范围为参加基本医保的人员，重点保障重度失能人员（经失能等级评估达到规定标准），具体评估标准由各试点地区制定。

7.2025年医保电子凭证的应用场景不包括（）。

A.定点医院挂号、就诊

B.定点药店购药结算

C.医保参保登记线上办理

D.商业保险理赔身份验证

答案：D

解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份识别码，主要用于医保就诊、购药、查询、参保登记等医保公共服务场景，商业保险理赔不属于其法定应用范围。

8.2025年生育保险医疗费用支付范围中，不包括（）。

A.产前检查费用

B.分娩住院费用

C.胎儿性别鉴定费用

D.符合规定的计划生育手术费用

答案：C

解析：《生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》（2025年修订）明确，生育保险支付范围包括符合规定的产前检查、分娩住院、计划生育手术等医疗费用；胎儿性别鉴定属于非必要医疗行为，不予支付。

9.2025年全面实施的DRG/DIP支付方式中，核心调控指标是（）。

A.次均费用

B.住院率

C.病种分值

D.基金预算总额

答案：D

解析：DRG（按病种分组付费）和DIP（按病种分值付费）均以区域医保基金总额预算为基础，通过分组或分值分配预算，