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空肠远端癌护理查房记录

一、疾病介绍

空肠远端癌是一种较为少见的消化道恶性肿瘤，起源于空肠远端的黏膜上皮细胞。由于空肠位置较深，早期症状不典型，诊断难度较大，多数患者确诊时已处于中晚期。该疾病的主要临床表现包括腹痛、腹胀、腹部包块、恶心、呕吐、贫血、消瘦等，随着病情进展，可能出现肠梗阻、肠穿孔等严重并发症。治疗以手术切除为主，术后常需结合化疗、靶向治疗等综合治疗手段，以提高患者的生存率和生活质量。护理工作在患者的治疗和康复过程中起着至关重要的作用，包括病情观察、饮食指导、心理护理、并发症预防等多个方面。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“腹痛伴腹胀3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，伴腹胀，进食后症状略有加重，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，未予重视。1周前上述症状加重，腹痛变为持续性，腹胀明显，进食后出现恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，无呕血。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟30年，每日10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及一大小约5cm×4cm的质硬包块，活动度差，边界不清。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。

辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×1012/L；肿瘤标志物CEA45ng/ml，CA19-9120U/ml；腹部CT示空肠远端肠壁增厚，管腔狭窄，可见一软组织肿块，大小约5.5cm×4.5cm，增强扫描呈不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，可见肿大淋巴结；胃镜检查示十二指肠球部及降部未见异常；肠镜检查示结肠未见明显异常；小肠镜检查示空肠远端可见一菜花样肿物，占据肠腔大部分，活检病理示腺癌。

三、护理评估

生理评估

症状与体征：患者目前仍有上腹部持续性隐痛，疼痛评分4分（数字评分法），腹胀明显，进食后恶心，偶有呕吐。腹部包块较入院时无明显变化，肠鸣音减弱，约2-3次/分。

营养状况：患者近3个月来体重下降约8kg，目前身高170cm，体重52kg，BMI17.9kg/m2，呈消瘦状态。血清白蛋白30g/L，低于正常水平，存在营养不良。

疼痛情况：主要表现为上腹部持续性隐痛，疼痛评分4分，影响患者的睡眠和日常生活。

排泄功能：患者近1周来排便次数减少，每2-3天排便一次，大便干结，无便血。

心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑和恐惧情绪，表现为情绪低落、失眠、食欲下降，对治疗缺乏信心。担心疾病的预后和治疗费用，担心给家庭带来负担。家属对患者的病情较为担忧，积极寻求治疗方法，希望能得到最好的护理和治疗。患者的社会支持系统尚可，有家人的陪伴和照顾。

四、护理问题

疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及压迫有关。

营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、进食减少、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧、治疗费用等因素有关。

潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、感染、深静脉血栓等。

知识缺乏：缺乏关于空肠远端癌治疗、护理及康复的相关知识。

五、护理措施

疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，定期进行疼痛评分，记录疼痛变化情况。

遵医嘱给予止痛药物，如口服氨酚羟考酮片，根据疼痛评分调整药物剂量和用药时间，观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，及时给予对症处理。

采取非药物止痛方法，如听音乐、聊天、深呼吸等，转移患者的注意力，缓解疼痛。

营养支持护理

评估患者的营养状况，制定个性化的营养支持计划。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜泥等。

对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质，维持水、电解质平衡。

定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养支持的效果，及时调整营养方案。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解其心理状态和需求，给予心理支持和安慰。

向患者及家属介绍空肠远端癌的治疗方法、预后及成功案例，增强患者对治疗的信心，减轻其焦虑和恐惧情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关爱，营造良好的家庭氛围。

必要时请心理医生会诊，给予专业的心理辅导和治疗。

并发症预防护理

密切观察患者的腹部体征，如腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音等变化，警惕肠梗阻、肠穿孔的