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阑尾切除术护理查房记录

一、疾病介绍

急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，主要是由于阑尾腔阻塞、细菌感染等因素引起的阑尾急性炎症。其典型临床表现为转移性右下腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热等症状。阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的有效方法，通过手术切除病变的阑尾，以达到治愈疾病的目的。术后护理对于患者的康复至关重要，可有效预防并发症的发生，促进患者早日恢复健康。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月1日因“转移性右下腹痛2天”入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，程度较前加重，伴有发热，体温最高达38.5℃。

入院查体：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白35mg/L。腹部B超示阑尾肿大，直径约1.2cm，阑尾腔内可见粪石，周围可见少量渗出液。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。于2025年7月2日在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术，手术过程顺利，术中出血约10ml，术后安返病房。

三、护理评估

一般情况：患者术后第1天，神志清楚，精神状态尚可。体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg。

疼痛评估：患者主诉腹部切口处疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为3分，疼痛可耐受，呈持续性隐痛。

切口情况：腹部切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

胃肠道功能：术后尚未排气、排便，有轻微腹胀感，无恶心、呕吐。

活动能力：患者可在床上进行轻微翻身活动，但下床活动时自觉切口疼痛，活动耐力较差。

心理状态：患者对术后康复情况存在一定担忧，担心切口愈合不良及出现并发症，情绪略显焦虑。

生命体征监测：术后每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，均在正常范围内，无明显波动。

引流管情况：患者术后未放置引流管。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。患者术后切口处存在疼痛，影响其休息和活动。

腹胀：与术后胃肠道功能尚未恢复有关。患者术后未排气、排便，导致腹部出现腹胀感。

活动耐力下降：与术后疼痛及身体虚弱有关。患者下床活动时因疼痛和身体状态不佳，活动耐力较差。

焦虑：与对术后康复情况担忧有关。患者担心切口愈合和并发症的发生，产生焦虑情绪。

潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等。阑尾切除术后存在这些并发症的可能性，需要密切观察和预防。

五、护理措施

疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时采用NRS评分法评估一次疼痛情况，并记录在护理记录单上。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，以缓解疼痛。

若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后观察药物疗效及不良反应。

腹胀护理

协助患者取半卧位，以减轻腹部张力，缓解腹胀。

指导患者进行腹部按摩，顺时针方向轻轻按摩腹部，每次15-20分钟，每天3-4次，促进胃肠道蠕动。

鼓励患者早期下床活动，术后第1天可在床边坐起，第2天可在室内缓慢行走，根据患者耐受情况逐渐增加活动量。

遵医嘱给予开塞露20ml肛门注入，促进排气、排便，缓解腹胀。

活动指导

根据患者的病情和身体状况，制定个性化的活动计划。术后第1天协助患者在床上进行翻身、屈膝等活动，每2小时一次。

指导患者正确的下床活动方法，先在床上坐起片刻，无头晕、心慌等不适后再缓慢下床，避免突然站立引起体位性低血压。

活动过程中密切观察患者的反应，若出现切口疼痛加剧、头晕、乏力等症状，立即停止活动，协助患者卧床休息。

心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。

向患者讲解阑尾切除术的相关知识、术后康复过程及注意事项，介绍成功案例，增强患者对康复的信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

并发症预防及护理

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况。若发现切口感染迹象，及时报告医生并协助处理。

腹腔脓肿预防：指导患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染；鼓励患者多饮水，保持尿液通畅，预防泌尿系统感染。密切观察患者体温变化，若出现持续高热、腹痛加剧等症状，警惕腹腔脓肿的发生。

肠粘连预防：鼓励患者早期下床活动，促进胃肠道蠕动，减少肠粘连的发生。观察患者排气、