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跨性别者健康护理查房记录

一、疾病介绍

跨性别是指个体的性别认同与出生时被指派的生理性别不一致的情况。这类人群在生理和心理层面可能面临诸多挑战，在健康护理中需要兼顾其性别认同相关的特殊需求，包括激素治疗监测、心理支持、生殖健康管理以及常规躯体健康维护等。由于社会认知、自身适应等因素，跨性别者往往更容易出现心理压力过大、焦虑、抑郁等心理问题，同时在激素治疗过程中也可能面临内分泌紊乱、代谢异常等生理方面的风险，因此需要系统、全面的健康护理干预。

二、病史简介

患者张某，社会性别女，28岁，出生时被指派为男性，18岁时明确自身性别认同为女性，20岁起自行购买并服用雌激素（具体种类及剂量不详），25岁起在正规医院接受激素替代治疗，目前使用雌二醇片，每日口服2mg。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、输血史，否认药物过敏史。近3个月来，患者自觉乳房胀痛明显，且出现情绪波动较大、失眠等情况，每晚入睡时间延迟至凌晨2-3点，睡眠时长仅3-4小时。为进一步诊治，于2025年7月5日入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。乳房触诊双侧乳腺组织轻度增生，质地中等，无明显结节。妇科检查（模拟）未见明显异常。实验室检查：雌二醇水平为380pg/ml（参考范围女性卵泡期24-114pg/ml，黄体期80-273pg/ml），睾酮水平为120ng/dl（参考范围女性0-80ng/dl），肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L（参考范围0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考范围0-40U/L），肌酐68μmol/L（参考范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考范围3.2-7.1mmol/L）。

三、护理评估

（一）生理状况评估

躯体症状：患者存在明显的乳房胀痛，视觉模拟评分法（VAS）评分4分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）。睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分12分（总分0-21分，得分越高睡眠质量越差，正常范围≤7分）。

激素治疗相关指标：目前雌二醇水平高于女性正常范围，睾酮水平略高于女性正常范围，提示激素治疗剂量可能需要调整。肝肾功能检查结果在正常范围内，暂未发现激素治疗对肝肾功能造成明显影响。

营养与活动：患者饮食规律，每日三餐按时进食，以米面、蔬菜、瘦肉为主，偶尔摄入油炸食品。每日有30分钟左右的散步活动，活动耐力良好，无明显乏力、气促等情况。

（二）心理状况评估

采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者进行评估，SAS标准分65分（≥50分为有焦虑症状，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示患者存在中度焦虑；SDS标准分62分（≥53分为有抑郁症状，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁），提示患者存在轻度抑郁。患者表示因乳房胀痛和睡眠问题担心自身健康状况，同时对未来的性别转换手术及社会适应存在一定担忧。

（三）社会支持评估

患者有父母和1个妹妹，家人对其性别认同表示理解和支持，经常探望并给予情感支持。有3-4个亲密朋友，能与其进行情感交流。患者目前在一家私营企业工作，同事对其情况了解较少，工作环境相对和谐。

四、护理问题

乳房胀痛：与激素治疗导致乳腺组织增生有关。

睡眠形态紊乱：与激素水平波动、心理压力有关。

焦虑、抑郁情绪：与对自身健康状况担忧、对未来生活不确定有关。

知识缺乏：关于激素治疗的正确方法、副作用监测及自我护理知识不足。

五、护理措施

（一）缓解乳房胀痛

指导患者穿着宽松、舒适的棉质内衣，避免过紧衣物对乳房的压迫。

教会患者乳房热敷方法，每次15-20分钟，每日2次，以促进局部血液循环，缓解胀痛。

密切观察乳房胀痛程度变化，每日使用VAS评分法进行评估，并记录。

（二）改善睡眠形态

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（20-24℃）、光线柔和，夜间尽量减少不必要的操作和噪音。

指导患者建立规律的作息时间，每晚固定在11点前上床睡觉，早晨7点起床，避免白天长时间午睡。

睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可建议患者睡前喝一杯温牛奶或进行10-15分钟的放松训练，如深呼吸、冥想等。

遵医嘱必要时给予助眠药物，并观察药物疗效及不良反应。

（三）缓解焦虑、抑郁情绪

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予情感支持和鼓励，让患者感受到被理解