口腔癌术前护理查房记录.docxVIP

口腔癌术前护理查房记录

一、疾病介绍

口腔癌是发生在口腔黏膜组织的恶性肿瘤，涵盖舌癌、牙龈癌、颊黏膜癌、口底癌等多种类型。其病因尚未完全明确，一般认为与长期吸烟、饮酒、嚼槟榔、口腔卫生不良、局部慢性刺激（如残根、残冠、不良修复体）以及人乳头瘤病毒感染等因素密切相关。

口腔癌早期常表现为口腔黏膜溃疡、肿块、疼痛、出血、麻木、张口困难等症状，随着病情进展，肿瘤可侵犯周围组织和器官，出现颈部淋巴结转移，严重影响患者的进食、吞咽、言语等功能，甚至危及生命。手术治疗是口腔癌的主要治疗方式之一，而术前护理对于保证手术顺利进行、减少术后并发症具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“发现左侧舌缘溃疡3月余，加重伴疼痛1周”入院。患者3个月前无明显诱因发现左侧舌缘有一绿豆大小溃疡，自行涂抹“口腔溃疡散”等药物后，溃疡未见明显好转，反而逐渐增大。1周前，溃疡面积明显扩大，进食时疼痛加剧，影响进食，遂来我院就诊。

患者既往有吸烟史30年，每日吸烟约20支；饮酒史25年，每日饮白酒约2两。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。左侧舌缘可见一大小约2.0cm×1.5cm的溃疡型肿块，质地较硬，边界不清，触痛明显，表面有少量渗血，左侧颈部可触及一大小约1.0cm×0.8cm的肿大淋巴结，质中，活动度可，无压痛。

辅助检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。口腔颌面部CT示左侧舌缘占位性病变，考虑为恶性肿瘤，左侧颈部淋巴结肿大，不排除转移可能。病理活检示（左侧舌缘）鳞状细胞癌。

三、护理评估

（一）生理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，身高172cm，体重65kg，近1周因疼痛进食减少，体重较前下降约2kg。

口腔情况：左侧舌缘溃疡型肿块如上述，口腔卫生状况一般，存在少量牙结石，牙龈无明显红肿、出血。张口度约3指，无明显受限。

呼吸功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

循环功能：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血压稳定。

饮食情况：因舌缘疼痛，患者目前以软食、流食为主，每日进食量约500-600ml，进食速度较慢，偶有呛咳。

睡眠情况：患者因疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量较差，易醒。

（二）心理社会评估

患者得知自己患口腔癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后生活质量，对治疗缺乏信心。患者家属对其病情较为关心，积极配合治疗，但也存在一定的担忧。患者家庭经济状况一般，能够承担手术及治疗费用。

（三）治疗配合度评估

患者能够理解术前各项检查及准备工作的目的，愿意配合医护人员进行治疗和护理，但对手术过程及术后注意事项了解较少，存在一定的疑问。

四、护理问题

疼痛：与左侧舌缘癌性溃疡有关。

营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食减少有关。

焦虑、恐惧：与担心手术效果、术后生活质量及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏口腔癌手术前、后的相关知识及康复知识。

潜在并发症：口腔感染、出血等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），每日定时评估并记录，目前患者疼痛评分为4-5分。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛。

保持口腔清洁，每日用生理盐水或漱口液漱口3-4次，避免食物残渣刺激溃疡面，加重疼痛。

（二）营养支持

与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素的软食或流食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜泥等。

指导患者少量多餐，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，进食时细嚼慢咽，减少对溃疡面的刺激。

监测患者体重变化，每周测量体重1次，观察营养状况改善情况。

若患者进食量仍不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注氨基酸、脂肪乳等。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理状态，给予心理安慰和支持。

向患者及家属介绍口腔癌的治疗方法、手术过程、术后康复情况及成功案例，减轻其焦虑、恐惧情绪，增强治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，让患者感受到家庭的温暖。

必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。

（四）健康教育

向患者及家属介绍术前准备的内容及意义，如备皮、胃肠道准备、呼吸道准备等，指导患者配合完成各项准备工作。