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老年脑转移瘤护理查房记录

一、疾病介绍

老年脑转移瘤是指原发于身体其他部位的恶性肿瘤细胞通过血液转移或直接浸润等方式扩散至脑部形成的肿瘤。在老年人群中较为常见，其原发肿瘤多来自肺、乳腺、胃肠道等部位。该疾病会导致颅内压升高，引起头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状，还可能影响神经系统功能，出现肢体活动障碍、语言障碍、认知功能下降等，严重威胁患者的生命健康和生活质量。由于老年患者身体机能退化，常伴有多种基础疾病，治疗和护理难度相对较大，需要全面、细致的护理干预。

二、病史简介

患者张某，男性，78岁，因“头痛、右侧肢体无力1月余，加重伴呕吐3天”入院。患者1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体无力，行走时右下肢拖拽，未予重视。3天前上述症状加重，头痛剧烈，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，遂来我院就诊。

患者既往有肺癌病史5年，曾行手术治疗及化疗，具体治疗方案不详。有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语尚清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示颅内多发占位性病变，最大病灶位于左侧额叶，大小约3.5cm×4.0cm，周围脑组织水肿明显，中线结构向右移位约0.5cm。胸部CT示左肺占位性病变，考虑肺癌复发。血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板180×10?/L。肝肾功能、电解质等检查基本正常。

三、护理评估

（一）生理评估

意识状态：患者神志清楚，但精神萎靡，嗜睡次数较前增多，呼唤可醒，能简单回答问题。

神经系统症状：头痛剧烈，视觉模拟评分（VAS）为8分，主要集中在额部及颞部，夜间尤为明显，影响睡眠。右侧肢体无力较入院时无明显改善，仍行走困难，需家属搀扶。无癫痫发作。

呕吐情况：入院后给予降颅压治疗，呕吐次数减少，每日1-2次，为非喷射性呕吐，呕吐物仍为胃内容物。

生命体征：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg，血压控制在正常范围。

营养状况：患者近1月来进食量减少，体重下降3kg，BMI为21kg/m2，营养中等。皮肤弹性可，无压疮发生。

排泄功能：大小便正常，无尿潴留及大便失禁。

（二）心理社会评估

患者因疾病加重，担心预后，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗缺乏信心，不愿与人交流。家属对疾病知识了解较少，护理过程中存在紧张、无助感，但能积极配合治疗和护理。家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。

四、护理问题

急性疼痛：与颅内压升高、肿瘤压迫脑组织有关。

有受伤的风险：与右侧肢体无力、肌力下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、呕吐有关。

焦虑：与疾病预后不佳、担心治疗效果有关。

潜在并发症：脑疝、癫痫发作、压疮等。

知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识、护理要点了解不足。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者头痛的部位、性质、程度、发作时间及伴随症状，及时记录并报告医生。

遵医嘱给予甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压药物，严格控制输液速度，确保药物疗效。

创造安静、舒适的病室环境，减少噪音和光线刺激，指导患者采取舒适的体位，如抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻头痛。

采用放松疗法，如听轻柔的音乐、深呼吸等，分散患者注意力，缓解疼痛。

若疼痛难以忍受，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、吗啡等，并观察药物疗效及不良反应。

（二）安全护理

协助患者在床上活动，避免自行下床，必要时使用床栏，防止坠床。

行走时由家属或护理人员搀扶，穿防滑鞋，保持病室地面干燥、整洁，避免障碍物，防止跌倒。

指导患者进行右侧肢体功能锻炼，如被动活动关节、按摩肌肉等，防止肌肉萎缩和关节僵硬，逐渐提高肢体肌力。

（三）营养支持

评估患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。

若患者呕吐明显，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺等，待呕吐缓解后再逐渐进食。

监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况，必要时给予静脉营养支持。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其焦虑、恐惧情绪。

鼓励家属多陪伴患