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老年锁骨骨折护理查房记录

一、疾病介绍

锁骨骨折是老年人群中较为常见的骨折类型，多由间接暴力引起，如摔倒时手掌或肘部着地，暴力经上肢传导至锁骨，导致锁骨发生骨折。老年人因骨质疏松，骨骼脆性增加，轻微外力就可能引发骨折。锁骨骨折后，患者常出现局部肿胀、疼痛、畸形、活动受限等症状。若治疗和护理不当，可能会导致骨折愈合不良、肩关节功能障碍等并发症，严重影响老年人的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，78岁，于2025年7月1日在家中行走时不慎滑倒，右手掌先着地，当即感觉左侧锁骨处剧烈疼痛，伴有左侧肩部活动受限，遂被家人送至我院就诊。

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。左侧锁骨中段处可见明显肿胀，局部压痛显著，可触及骨擦感，左侧肩关节活动时疼痛加剧，左手手指感觉及血运正常。

辅助检查：X线片示左侧锁骨中段骨折，骨折断端移位明显。心电图检查示窦性心律，大致正常心电图。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝肾功能检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各项指标均在正常范围内。

患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L之间。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认药物过敏史。

患者于7月2日在臂丛麻醉下行左侧锁骨骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）一般状况

患者术后第6天，神志清楚，精神状态良好。体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血糖控制基本稳定。

（二）伤口情况

左侧锁骨手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、发热。触诊切口周围组织无明显压痛，伤口愈合良好，缝线在位。

（三）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况，患者主诉左侧肩部有轻微疼痛，评分为2分，不影响睡眠和休息。

（四）肢体功能

左侧肩关节因手术及疼痛，活动范围受限，主动活动时疼痛略有加重，被动活动时可轻度活动。左手手指活动自如，感觉及血运正常，末梢循环良好，皮温正常。

（五）心理状态

患者对自身病情有一定了解，因担心骨折愈合及术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪，但经过医护人员的解释和安慰后，情绪较前稳定，能够配合治疗和护理。

（六）饮食与睡眠

患者饮食以清淡、易消化的食物为主，每日进食量中等，食欲尚可。夜间睡眠时长约6小时，睡眠质量一般，偶有因疼痛惊醒的情况。

（七）皮肤状况

患者长期卧床，协助其翻身时检查皮肤，全身皮肤完整，无压疮、皮疹等情况，受压部位皮肤颜色正常。

四、护理问题

疼痛：与锁骨骨折及手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的风险：与患者老年、活动受限、长期卧床有关。

肢体活动障碍：与骨折固定、疼痛有关。

焦虑：与担心骨折愈合及术后恢复情况有关。

潜在并发症：如感染、深静脉血栓、骨折愈合不良等。

知识缺乏：缺乏关于锁骨骨折术后康复锻炼及饮食注意事项的知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时采用NRS评分法评估一次疼痛情况，并记录在护理记录单上。

指导患者采取舒适的体位，避免左侧肩部受压，可在肩部下方垫一软枕，以减轻疼痛。

分散患者注意力，如与患者聊天、听音乐、看报纸等，缓解疼痛带来的不适。

若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时一次），并观察药物疗效及不良反应。

（二）皮肤护理

协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时注意保护左侧肩部，避免过度活动导致疼痛或影响骨折愈合。

保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被褥。

每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁，擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。

观察受压部位皮肤情况，如发现皮肤发红、破损等，及时采取相应的处理措施。

（三）肢体功能锻炼

术后第1-2天，指导患者进行左手手指的屈伸、握拳等活动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进手部血液循环，防止关节僵硬。

术后第3-7天，在医生指导下，协助患者进行左侧肘关节的屈伸活动，活动幅度以患者不感到剧烈疼痛为宜