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老年糖尿病足护理查房记录

一、疾病介绍

糖尿病足是糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。老年糖尿病患者由于机体各项机能衰退，免疫功能下降，一旦发生糖尿病足，伤口愈合缓慢，易出现感染扩散，甚至可能导致截肢等严重后果，严重影响患者的生活质量和生命安全。

二、病史简介

患者张某，男性，78岁，患2型糖尿病20年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）联合胰岛素注射液（早18U、晚16U，皮下注射）控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在12.0-16.8mmol/L。

患者于1个月前无明显诱因出现左足踇趾末端皮肤颜色变紫，伴有麻木、感觉减退，未予重视。1周前左足踇趾出现破溃，有少量淡黄色渗出液，自行涂抹碘伏消毒，症状未缓解。3天前破溃处出现红肿、疼痛，渗出液增多，呈脓性，伴有异味，遂来我院就诊，门诊以“糖尿病足（Wagner分级3级）、2型糖尿病”收入院。

患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

一般情况：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。患者神志清楚，精神状态欠佳，体型偏胖，身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2。

局部足部情况：左足踇趾末端可见一约2.0cm×1.5cm大小的溃疡创面，创面基底组织苍白，有大量脓性渗出液，伴有恶臭味。周围皮肤红肿，范围约3.0cm×2.5cm，皮温升高，触痛明显。左足背动脉搏动减弱，足趾末梢循环欠佳，毛细血管充盈时间约3秒。左足感觉减退，痛觉、温觉均较右侧明显降低。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白65mg/L，均高于正常范围，提示存在感染。空腹血糖10.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，提示近期血糖控制不佳。肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

影像学检查：左足X线片示左足踇趾末端骨质未见明显破坏。下肢血管彩超示左侧胫前动脉、胫后动脉内膜增厚，管腔狭窄，血流速度减慢。

四、护理问题

感染：与足部溃疡创面细菌滋生有关，表现为创面脓性渗出、周围皮肤红肿、体温升高及血常规炎症指标异常。

组织灌注不足：与下肢血管狭窄、血液循环障碍有关，表现为左足背动脉搏动减弱、足趾末梢循环欠佳、毛细血管充盈时间延长。

感觉障碍：与糖尿病周围神经病变有关，表现为左足感觉减退，痛觉、温觉降低。

血糖控制不佳：与患者依从性、药物剂量及饮食控制等因素有关，表现为空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均高于正常范围。

知识缺乏：患者对糖尿病足的预防、护理知识了解不足，未及时处理足部异常情况。

焦虑：与疾病预后不良、担心治疗效果及可能面临截肢等有关，表现为精神状态欠佳、情绪低落。

五、护理措施

创面护理：每日用生理盐水彻底冲洗创面，清除脓性分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后涂抹莫匹罗星软膏，用无菌纱布覆盖包扎，每日换药1-2次。密切观察创面愈合情况，包括创面大小、渗出量、颜色及周围皮肤情况，如有异常及时报告医生。

抗感染护理：遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，每12小时1次）抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应。监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温或遵医嘱使用退烧药。

改善下肢血液循环：指导患者卧床休息时抬高左下肢15-30°，以促进血液回流。避免长时间站立或行走，适当进行足部按摩，从足趾向足跟方向轻轻按摩，每次10-15分钟，每日2-3次。遵医嘱使用前列地尔注射液改善微循环，观察药物不良反应。

血糖监测与控制：每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量。指导患者严格控制饮食，遵循糖尿病饮食原则，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，避免食用高糖、高脂肪食物。协助患者规律运动，如散步，每次20-30分钟，每日1-2次，以促进血糖控制。

神经病变护理：指导患者注意足部保暖，避免受凉，穿宽松、柔软、透气的鞋袜，避免足部受压。定期检查足部有无损伤、水疱等，如有异常及时处理。告知患者避免用热水烫脚，水温不宜超过37℃，洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间。

健康教育：向患者及家属讲解糖尿