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老年乳腺癌护理查房记录

一、疾病介绍

老年乳腺癌是指发生在65岁及以上女性的乳腺恶性肿瘤。随着年龄增长，老年女性体内激素水平变化、免疫功能下降等因素，使得乳腺癌的发病风险有所增加。与年轻患者相比，老年乳腺癌患者往往肿瘤生长相对缓慢，病程较长，但由于老年患者常伴有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，给治疗和护理带来了一定的难度。同时，老年患者对治疗的耐受性较差，术后恢复时间可能更长，且心理状态也可能受到疾病的较大影响，容易出现焦虑、抑郁等情绪。

二、病史简介

患者张某，女性，72岁，因“发现左乳肿块1月余”入院。患者1月前无意中发现左乳外上象限有一肿块，约2.5cm×2cm大小，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛，未予重视。近1周自觉肿块略有增大，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。左乳外上象限可触及一约3cm×2.5cm肿块，质地硬，边界不清，活动度差，与皮肤无明显粘连，左腋窝可触及一枚肿大淋巴结，约1cm×0.8cm，质硬，活动度可。右侧乳房及腋窝未触及明显异常。

辅助检查：乳腺超声示左乳外上象限实质性占位病变，考虑乳腺癌可能，BI-RADS分级为4C级。乳腺钼靶检查示左乳外上象限高密度肿块，边缘毛糙，可见细小钙化点。胸部CT未见明显肺转移灶，腹部B超未见肝、脾等脏器转移。血常规：白细胞5.6×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L。肝肾功能检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认药物过敏史，无手术、外伤史。

三、护理评估

生理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力评分80分，可自主完成日常活动，但活动后偶感乏力。

疼痛评估：目前患者左乳肿块处无明显疼痛，疼痛评分0分。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，左乳皮肤无红肿、破溃，乳头无溢液。

饮食与睡眠：患者饮食规律，以清淡为主，每日进食量约300g，偶有食欲不振。睡眠质量尚可，每日睡眠时间约6-7小时，偶有失眠。

排泄功能：大小便正常，每日排便1次，无便秘或腹泻情况。

心理社会评估

心理状态：患者得知自己患乳腺癌后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对手术存在恐惧心理，常表现为情绪低落、沉默寡言。

社会支持：患者有一儿一女，均在本地工作，能经常前来探望并给予照顾，家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。患者与邻里关系融洽，朋友也会给予关心和安慰。

治疗相关评估

患者目前等待手术治疗，已完成术前各项检查，无明显手术禁忌证。患者及家属对手术治疗方案有一定了解，但仍存在诸多疑问，如手术风险、术后恢复等。

四、护理问题

焦虑、恐惧：与对疾病预后不确定、担心手术治疗有关。

知识缺乏：缺乏关于乳腺癌手术治疗、术后康复及并发症预防等方面的知识。

潜在并发症：术后出血、感染、皮下积液、患侧上肢水肿等。

营养失调的风险：与术后食欲下降、机体消耗增加有关。

活动耐力下降：与年龄较大、机体储备能力降低有关。

五、护理措施

心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑、恐惧的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者及家属介绍乳腺癌的治疗进展、手术成功率及成功案例，增强其战胜疾病的信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持，帮助患者缓解不良情绪。

健康教育

向患者及家属详细讲解手术的目的、方法、流程及注意事项，让其了解手术的必要性和安全性。

指导患者术后康复训练的方法，如患侧上肢功能锻炼的步骤、时间及注意事项，预防患侧上肢水肿。

告知患者术后可能出现的并发症及预防措施，如保持伤口敷料清洁干燥，避免剧烈运动等。

指导患者合理饮食，术后初期以清淡、易消化、富含营养的食物为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等，逐渐增加饮食量，保证营养均衡。

术前护理

协助患者完成术前各项检查，密切观察患者生命体征变化，如血压、血糖等，确保其在正常范围内。

做好皮肤准备，术前1日剃除术区毛发，清洁皮肤，预防术后感染。

术前晚保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

术前6小时禁食、禁水，做好胃肠准备。

术后护理

术后密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳。

观察伤口敷料有无渗