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老年神经梅毒护理查房记录

一、疾病介绍

老年神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统引起的一种慢性传染病，多见于老年人群体。该病起病隐匿，病程进展缓慢，临床表现复杂多样，可累及脑膜、脑血管、脊髓和脑实质等，严重时可导致神经功能障碍、认知功能下降、精神异常等，甚至危及生命。早期诊断和规范治疗对改善患者预后至关重要，同时精心的护理也是促进患者康复、提高生活质量的关键。

二、病史简介

患者张某，男性，72岁，因“进行性记忆力减退伴肢体活动不便2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现记忆力减退，尤以近事记忆为著，经常忘记刚刚发生的事情，如忘记自己是否吃过饭、忘记钥匙放在哪里等。同时伴有双下肢无力，行走不稳，容易摔倒，曾在家中摔倒1次，未造成明显外伤。患者家属发现其症状逐渐加重，遂送至我院就诊。

既往史：患者有高血压病史15年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、输血史。有冶游史（30余年前），当时未行相关检查及治疗。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神略显萎靡，言语尚清晰，但反应略显迟钝。记忆力、计算力、定向力均有不同程度减退，MMSE评分18分（低于正常范围，提示存在认知功能障碍）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力略增高。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。

辅助检查：血常规：白细胞5.6×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板210×10?/L。脑脊液检查：压力180mmH?O，白细胞计数15×10?/L，蛋白定量0.65g/L，糖2.8mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液梅毒螺旋体特异性抗体（TPPA）阳性，快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）滴度1:32。头颅MRI示：脑萎缩，双侧基底节区少许腔隙性脑梗死。

三、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在认知功能障碍，记忆力、计算力、定向力减退；双下肢肌力4级，行走不稳，活动耐力下降；双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性，存在神经反射异常。

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，血压略高于正常，需密切监测。

饮食与营养：患者食欲尚可，每日进食量中等，饮食以低盐、低脂为主，但家属反映患者近期有进食速度减慢、偶有呛咳现象。

睡眠情况：患者入睡困难，夜间易醒，平均每晚睡眠时间约5小时，睡眠质量较差。

排泄功能：目前大小便基本正常，但因活动不便，偶尔有尿失禁现象。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病导致记忆力减退、肢体活动不便，无法像以前一样正常生活，出现焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、不愿与人交流，对治疗缺乏信心。

社会支持：患者家属对其较为关心，能够积极配合治疗和护理，但家属对疾病知识了解较少，存在一定的担忧和困惑。患者退休前有一定的社交圈子，生病后社交活动明显减少。

四、护理问题

认知功能障碍：与梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统导致脑实质损害有关。

肢体活动障碍：与神经病变引起的肌力下降、肌张力异常有关。

有受伤的风险：与行走不稳、反应迟钝有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后不佳、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：患者及家属对老年神经梅毒的病因、治疗、护理及预防知识了解不足。

睡眠形态紊乱：与疾病不适、心理因素有关。

潜在并发症：如压疮、肺部感染、深静脉血栓等，与肢体活动减少、长期卧床或活动不便有关。

五、护理措施

（一）认知功能护理

制定认知训练计划，每日安排适当的认知训练活动，如让患者回忆当天发生的事情、进行简单的计算练习、认读图片等，每次训练时间不宜过长，以30分钟左右为宜，避免患者过度疲劳。

为患者提供一个熟悉、安全、有序的环境，物品摆放固定，方便患者识别和取用。在房间内放置时钟、日历，帮助患者维持时间和定向感。

与患者交流时，使用简单、清晰、缓慢的语言，避免使用复杂的词汇和句子。多给予患者鼓励和表扬，增强其自信心。

（二）肢体功能护理

协助患者进行肢体功能锻炼，每日定时进行关节活动度训练，如膝关节、踝关节的屈伸、旋转等，预防关节僵硬和肌肉萎缩。

指导患者进行平衡功能训练，如站立位平衡训练、坐位平衡训练等，逐渐提高患者的平衡能力，改善行走不稳的状况。训练时需有专人守护，防止患者摔倒。

鼓励患者在力所能及的范围内进行自主活动，如自行穿衣、吃饭等，提高其生活自理能力。

（三）安全护理

保持病房环境安全，地面保持干燥、整洁，无障碍物。在卫