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老年白血病护理查房记录

一、疾病介绍

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生积累，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。老年白血病患者由于年龄较大，身体各器官功能衰退，常合并多种基础疾病，治疗难度较大，预后相对较差，护理过程中需更加注重全面评估和个体化护理。

二、病史简介

患者张某，男性，72岁，因“面色苍白、乏力2个月，加重伴发热1周”入院。2个月前无明显诱因出现面色苍白、乏力，活动后明显，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，无鼻出血、牙龈出血，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，来我院就诊。

入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。胸骨下段压痛（+）。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：血常规示白细胞18.6×10?/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板35×10?/L；外周血涂片可见原始及幼稚细胞占32%。骨髓穿刺检查：增生极度活跃，原始细胞占45%，诊断为急性髓系白血病（M2型）。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍降糖治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

全身状况：患者精神差，乏力明显，卧床休息时仍感疲惫，生活部分自理。

症状评估：

贫血：面色苍白，睑结膜苍白，甲床淡白，活动后心悸、气短。血红蛋白75g/L，低于正常范围，提示中度贫血。

发热：入院时体温38.5℃，伴有咳嗽、咳痰，双肺可闻及少量湿性啰音，考虑合并肺部感染。

出血倾向：目前无明显皮肤黏膜出血，但血小板计数35×10?/L，低于正常，存在出血风险。

饮食与营养：患者食欲差，近1周进食量明显减少，每日约200-300g，以流质食物为主。体重较2个月前下降5kg，目前体重52kg，BMI为19.2，存在营养不良风险。

睡眠：因身体不适及住院环境影响，睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约3-4小时，易醒。

排泄：大小便基本正常，无便秘或腹泻情况。

（二）心理社会评估

患者得知病情后，情绪低落，表现出焦虑、恐惧心理，担心治疗效果及预后。对治疗费用存在顾虑，担心给家庭带来经济负担。家属对患者病情较为关心，但缺乏白血病相关护理知识，存在一定的护理压力。患者平时性格较为内向，社交范围较窄，住院后与外界交流减少，情绪更加低落。

四、护理问题

活动无耐力：与贫血导致机体携氧能力下降有关。患者血红蛋白75g/L，处于中度贫血状态，稍活动即感乏力、心悸。

体温过高：与白血病细胞感染引起肺部感染有关，体温38.5℃，伴咳嗽、咳痰。

有出血的风险：与血小板减少（35×10?/L）有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、进食量减少有关，患者近1周进食量明显不足，体重下降明显。

焦虑与恐惧：与对疾病预后不确定、担心治疗费用有关。

知识缺乏：患者及家属对白血病的治疗、护理及康复知识了解不足。

五、护理措施

活动与休息：根据患者的体力状况，协助制定合理的活动计划。指导患者卧床休息，减少不必要的活动，避免劳累。在患者活动时给予协助，防止跌倒。当患者出现心悸、气短等症状时，立即停止活动，卧床休息。

体温护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。遵医嘱给予抗感染药物及退热药物，观察用药后的疗效及不良反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进排汗散热。

出血预防与护理：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，观察口腔、鼻腔有无出血。指导患者避免碰撞、擦伤，避免用力擤鼻、挖鼻。给予软毛牙刷刷牙，避免口腔黏膜损伤。遵医嘱输注血小板，观察输注过程中有无不良反应。

营养支持：与营养师共同制定饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。少量多餐，根据患者的口味调整食物种类，增进食欲。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。

心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者及家属介绍白血病的治疗进展和