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口腔外科临床诊疗指南及操作规范

一、口腔外科常见疾病诊疗

（一）牙拔除术

1.适应证

牙拔除术的适应证是相对的，随着口腔医学的发展，很多过去属于拔牙适应证的病牙，现在可经治疗而保留。常见的拔牙适应证包括：

-牙体病：严重广泛的龋坏而不能有效治疗的牙；牙隐裂后经牙髓治疗后仍无法恢复正常功能的牙。

-根尖周病：根尖周病变严重，不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的患牙。

-牙周病：晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，牙松动明显，经治疗无法取得良好疗效者。

-创伤：因创伤导致牙冠折断至龈下，或同时有牙根折断，不能用其他治疗方法保存者；位于骨折线上的牙，影响骨折愈合或引起感染，可考虑拔除。

-移位或错位牙：影响功能、美观，或导致食物嵌塞，且不能用正畸等方法矫正的移位或错位牙。

-阻生牙：反复引起冠周炎或导致邻牙龋坏的阻生牙。

-多生牙：影响美观，或导致邻牙迟萌、错位萌出、牙根吸收的多生牙。

-滞留乳牙：影响恒牙正常萌出的滞留乳牙。

-病灶牙：引起颌骨骨髓炎、上颌窦炎等局部病变的病原牙。

-治疗需要：因正畸治疗需要减数的牙；因义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前，位于照射区的患牙。

2.禁忌证

-血液系统疾病：如贫血、白血病、出血性疾病等。血红蛋白低于80g/L时，应经治疗后再拔牙；白血病患者拔牙后易发生严重感染和出血，一般不宜拔牙；血小板减少性紫癜、血友病等患者，拔牙后可能出血不止，需在相关治疗后，待凝血指标接近正常时方可拔牙。

-心血管系统疾病：如近期发生过心肌梗死、不稳定型心绞痛、未控制的高血压等。一般血压高于180/100mmHg时，应先控制血压后再拔牙；心功能Ⅲ级或以上，或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状者，不宜拔牙。

-糖尿病：血糖未控制在8.88mmol/L以下时，拔牙后易发生感染，应在血糖控制后，在预防性使用抗生素的条件下拔牙。

-甲状腺功能亢进：拔牙可导致甲状腺危象，病情未控制时不宜拔牙。基础代谢率应控制在+20%以下，脉搏不超过100次/分钟。

-肾脏疾病：急性肾炎期间不宜拔牙；慢性肾衰竭患者，内生肌酐清除率低于50%，血肌酐高于177μmol/L时，不宜拔牙。

-肝脏疾病：急性肝炎期间不宜拔牙；慢性肝炎患者，肝功能有明显损害，凝血酶原时间延长者，应在术前给予维生素K及其他保肝药物，待凝血功能改善后再拔牙。

-月经及妊娠期：月经期拔牙，有可能发生代偿性出血，一般应暂缓拔牙；妊娠期前3个月和后3个月拔牙易导致流产或早产，妊娠第4、5、6个月期间拔牙相对安全。

-急性炎症期：急性炎症期是否拔牙应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度、全身健康情况等综合考虑。一般情况下，急性蜂窝织炎，在急性炎症得到控制，或已形成脓肿切开引流后，可在抗生素控制下拔牙；急性颌骨骨髓炎，患牙已松动，拔牙有助于引流及炎症局限时，可在抗生素控制下拔牙。

3.术前准备

-患者准备：详细询问病史，包括药物过敏史、系统疾病史等；进行口腔检查，确定患牙及周围组织情况；向患者解释拔牙的必要性、过程、可能出现的并发症等，以取得患者的配合。

-器械准备：准备合适的拔牙器械，如牙钳、牙挺、牙龈分离器等，并进行严格消毒。

-麻醉准备：根据拔牙的部位和患者情况选择合适的麻醉方法和药物。常用的麻醉方法有局部浸润麻醉和阻滞麻醉，常用的麻醉药物有利多卡因等。

4.操作步骤

-分离牙龈：用牙龈分离器紧贴牙面，沿牙颈部切入龈沟，将牙龈从牙面分离，以免拔牙时撕裂牙龈导致术后出血。

-挺松患牙：对于牢固的牙齿，可先用牙挺将牙挺松，然后再用牙钳拔除。牙挺应插入牙根与牙槽骨之间，以牙槽嵴为支点，向牙的脱位方向挺动。

-拔除患牙：根据牙的形态、部位和牢固程度，选择合适的牙钳，正确握持牙钳，夹紧患牙，然后按照牙的生理脱位方向，缓慢摇动、扭转（上颌前牙）或牵引，将牙拔除。

-拔牙创处理：牙拔除后，用刮匙刮除拔牙创内的肉芽组织和碎骨片等，用手指按压颊舌侧牙槽骨壁，使其复位，缩小拔牙创口。然后在拔牙创表面放置消毒纱布棉卷，嘱患者咬紧，30分钟后吐出。

5.术后处理

-拔牙后当天不要漱口或刷牙，不要用舌舔或吸吮创口，以免破坏血凝块。

-拔牙后2小时方可进食，宜进软食，避免用拔牙侧咀嚼。

-拔牙后创口少量渗血是正常现象，如出血较多，应及时复诊处理。

-拔牙后可根据情况给予抗生素和止痛药，预防感染和减轻疼痛。

（二）牙槽外