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家族遗传病史调查

调查报告:家族遗传病史调查

一、个人信息:

姓名:性别:

年龄:出生日期:

联系电话:电子邮件:

地址:邮政编码:

二、家族信息:

1.您的父亲是否有患有过以下病症?(回答“是”或“否”)

-心脏病:

-高血压:

-糖尿病:

-癌症:

-中风:

-高血脂:

-肾脏疾病:

-神经系统疾病:

-骨质疏松症:

-其他(请注明):

2.您的母亲是否有患有过以下病症?(回答“是”或“否”)

-心脏病:

-高血压:

-糖尿病:

-癌症:

-中风:

-高血脂:

-肾脏疾病:

-神经系统疾病:

-骨质疏松症:

-其他(请注明):

3.您的兄弟姐妹是否有患有过以下病症?(回答“是”或“否”)

-心脏病:

-高血压:

-糖尿病:

-癌症:

-中风:

-高血脂:

-肾脏疾病:

-神经系统疾病:

-骨质疏松症:

-其他(请注明):

4.您的祖父母(父亲一侧)是否有患有过以下病症?(回答“是”或“否”)

-心脏病:

-高血压:

-糖尿病:

-癌症:

-中风:

-高血脂:

-肾脏疾病:

-神经系统疾病:

-骨质疏松症:

-其他(请注明):

5.您的祖父母(母亲一侧)是否有患有过以下病症?(回答“是”或“否”)

-心脏病:

-高血压:

-糖尿病:

-癌症:

-中风:

-高血脂:

-肾脏疾病:

-神经系统疾病:

-骨质疏松症:

-其他(请注明):

6.其他亲属是否有患有过以下病症?(回答“是”或“否”)

-心脏病:

-高血压:

-糖尿病:

-癌症:

-中风:

-高血脂:

-肾脏疾病:

-神经系统疾病:

-骨质疏松症:

-其他(请注明):

三、自身健康信息:

1.您是否有以下疾病的病史?(回答“是”或“否”)

-心脏病:

-高血压:

-糖尿病:

-癌症:

-中风:

-高血脂:

-肾脏疾病:

-神经系统疾病:

-骨质疏松症:

-其他(请注明):

2.您是否从事以下不良生活习惯?(回答“是”或“否”)

-吸烟:

-饮酒:

-高盐饮食:

-高糖饮食:

-缺乏运动:

-长时间久坐:

-其他(请注明):

四、其他信息:

请提供任何其他相关信息,比如家族成员的具体病症、药物治疗等,您认为可能对我们了解您家族遗传病史有帮助的信息。

注意事项:

1.请如实填写以上表格,我们将严格必威体育官网网址您的个人信息。

2.如果您对任何问题的回答不确定,请填写“不清楚”。

3.如果您有任何疑问或需要进一步解释,请在表格的附注栏中注明。

非常感谢您的参与和配合!您的信息将有助于我们对家族遗传病史进行更全面的调查和研究。

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三更灯火五更鸡,正是男儿读书时

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