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甲亢风险评估

甲亢风险评估体检表格

尊敬的参与者：

为了更好地评估您的甲亢风险，我们特制定了以下体检表格，请您根据个人情况填写相关信息。这些信息将有助于我们对您的甲亢风险进行评估和分析。请您放心，所有填写的信息将被严格必威体育官网网址，仅用于甲亢风险评估研究之用。

基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

5.职业：

6.家庭住址：

个人健康状况：

1.是否有甲状腺相关疾病史？若有，请具体说明：

2.是否有家族中存在甲状腺相关疾病史？若有，请具体说明：

3.是否有近期出现以下症状？（请勾选适用项）

-心悸或心跳加快

-多汗

-饮食增加但体重减轻

-疲劳或体力下降

-焦虑、不安或易怒

-高血压

-其他，请具体说明：

生活习惯：

1.您是否定期进行体检？若有，请说明体检频率和最近一次体检的结果：

2.您的饮食习惯如何？请描述您的主要食物摄入情况：

3.您是否经常锻炼？若有，请说明锻炼频率和方式：

4.您的生活压力如何？请对您的压力水平进行自我评估（低、中、高）：

其他问题：

1.您是否正在接受其他长期药物治疗？若有，请具体说明药物名称和用途：

2.您是否曾经接受过放射性碘治疗或手术治疗以及相关结果？

3.您是否有任何其他已知的慢性疾病或疾病风险因素？若有，请具体说明：

请在结束填写后，将填写完整的表格通过以下方式提交给我们：

-邮寄至指定地址；

-电子邮件附件形式发送至指定邮箱；

-直接提交至您所在医疗机构/研究机构的指定部门。

请您在填写表格时务必提供真实准确的信息，以确保评估结果的准确性。如果您对填写过程中的任何问题有疑问，请随时联系我们，我们将尽力解答您的疑问。

再次感谢您参与本次甲亢风险评估研究，您的参与对于促进甲亢研究和治疗具有重要意义。我们将对您提供的信息进行认真分析，以便为您提供更好的健康指导和建议。

祝您健康快乐！

此致，

组织/机构名称