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家族遗传性疾病筛查

家族遗传性疾病筛查体检表

编号：_____________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

联系电话：_____________

家族史：

父亲姓名：_____________

父亲年龄：_____________

父亲是否患有家族遗传性疾病：是/否（请填入相应选择）

如果是，请注明疾病名称：_____________

母亲姓名：_____________

母亲年龄：_____________

母亲是否患有家族遗传性疾病：是/否

如果是，请注明疾病名称：_____________

兄弟姐妹：

兄弟姐妹的数量：_____________

兄弟姐妹中是否有人患有家族遗传性疾病：是/否

如果是，请注明患病者名称及疾病名称：_____________

本人患病情况：

1.有无患有家族遗传性疾病史：是/否

如果是，请注明疾病名称：_____________

2.有无同父母兄弟姐妹中患有家族遗传性疾病的人：是/否

如果是，请注明患病者名称及疾病名称：_____________

注意事项：

1.完整填写表格中的个人信息及家族史，确保信息的准确性。

2.家族遗传性疾病包括但不限于先天性心脏病、遗传性肿瘤、遗传性心脑血管疾病、遗传性肾病等。

3.若患有家族遗传性疾病或具有家族成员患有此类疾病的家族史，建议定期进行相关的遗传病筛查。

4.遗传病筛查是一种重要的预防措施，可以帮助尽早发现疾病标志物或基因突变，提供早期干预和治疗的机会。

签名：_____________

日期：_____________

请注意：本表格仅供参考，请在医疗专业人员的指导下进行相关的遗传病筛查。