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2025-07-30 发布于四川
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家族病史调查结果.docx

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家族病史调查结果

家族病史调查结果体检表格

姓名：___________年龄：__________性别：__________

日期：___________

请根据家族病史调查，填写以下内容。请确保提供准确和完整的信息。

第一代家族成员:

1.父亲

-姓名：___________

-年龄：___________

-是否健在：________

-健康状况：_________

-是否有慢性疾病？请说明：____________________________________

2.母亲

-姓名：___________

-年龄：___________

-是否健在：________

-健康状况：_________

-是否有慢性疾病？请说明：____________________________________

第二代家族成员：

1.兄弟姐妹(请列出所有兄弟姐妹的信息)

-姓名：___________

-年龄：___________

-健康状况：_________

-是否有慢性疾病？请说明：____________________________________

第三代家族成员：

1.孩子(请列出所有孩子的信息)

-姓名：___________

-年龄：___________

-健康状况：_________

-是否有慢性疾病？请说明：____________________________________

家族疾病史调查结果：

请填写您家族中已知的慢性疾病及其相关信息，并注明患病家族成员。

1.高血压