拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明.pdfVIP

拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证 申 明名称 号码 请 人 住址 （照片） 信 申 息 联系 移动电话 档案 请 电话 固定电话 编号 人 现准驾机型代号 □G1 □G2 □K1 □K2 □L □R □S 填 报 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况： 事 □器质性心脏病 □精神病 项 申 □癫 痫 □痴 呆 □美尼尔氏症 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶 告 □眩晕症 疾病 事 □癔 病 □3 年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离 项 □震颤麻痹 戒毒措施未满 3 年，或者长期服用依赖性精神药 品成瘾尚未戒除 上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。 红绿色盲： 身高（ cm） 辨色力 □有 □无 （医疗机构章） 左眼： 是否矫正 □是 □否 医 视 力 疗 右眼： 是否矫正 □是 □否 机 年 月 日 构 左耳： 填 运动功能障碍： 写 听 力 躯干和颈部 □有 □无 事 右耳： 项 左上肢： 左下肢： 上 肢 下 肢 右上肢： 右下肢： 《拖拉机和联合收割机驾驶人身体条件证明》自出具之日起 6 个月内有效。 申请人签字： 医生签字： 年 月 日 年 月 日